閉合性腎損傷136例診治分析

汪益泉 黃紅衛 劉祥 余群

閉合性腎損傷136例診治分析

汪益泉 黃紅衛 劉祥 余群

閉合性腎損傷是泌尿外科常見急癥之一，主要表現為腎區疼痛、肉眼血尿等。腎損傷的程度決定了是否需要外科手術治療，因此及時準確的診斷腎損傷程度就顯得非常重要。本文回顧性分析我院近年收治的136例閉合性腎損傷患者的臨床資料，總結其診斷和治療經驗，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2001-07—2012-10我院收治的閉合性腎損傷患者136例，男108例，女28，年齡6～78歲，平均40.7歲。損傷部位：左腎72例，右腎64例，依照美國創傷外科聯合會制定分級標準：Ⅰ級損傷52例，Ⅱ級損傷54例，Ⅲ級21例，Ⅳ級損傷9例。所有患者均有血尿，其中肉眼血尿116例，鏡下血尿132例；傷側腰腹部疼痛120例，腎區飽滿觸痛80例；出現不同程度休克13例。

1.2 檢查方法

1.2.1 月超檢查 均接受月超檢查：采用3.5MHz的凸型或線陣型探頭，進行側、仰、俯臥位的多個切面超聲檢查。詳細記錄首次檢查異常區域的回聲情況，并密切關注患者在復查時的體征變化。

1.2.2 CT檢查 均行CT檢查：采用CT掃描機對患者中上腹部進行平掃+增強檢查，掃描厚度為2～3mm，重建厚度為6～7mm。增強劑使用370mg/ml優維顯65～75ml，注射速度為2ml/s。

1.2.3 靜脈尿路造影（IVU）檢查 84例患者行IVU檢查：通過攝取患者腹部X線平片，以便觀察患者有無結石及腎形大小等基本特征，并根據碘過敏試驗結果選擇離子型或非離子型對比劑進行標準IVU檢查。

1.3 治療方法 入院后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者（共127例）均行保守治療，具體措施包括絕對臥床休息3～4周，抗生素及止血劑對癥支持治療；行剖腹探查手術7例，其中5例行腎切除術，2例因復合傷死亡；2例轉上級醫院行血管造影（DSA）治療。

1.4 結果 除2例患者死亡、2例患者轉上級醫院行DSA治療外，其余患者均治愈或好轉出院，無手術并發癥。出院后隨訪無明顯并發癥。

2 討論

目前，國內外關于閉合性腎損傷的診斷標準尚未完全統一。但由美國創傷外科聯合會指定的分級標準具有較高的代表性和權威性，并得到了廣泛的認可和應用。在閉合性腎損傷患者的臨床治療中，對于患者臨床癥狀、損傷情況、體征變化進行科學、合理的分類是確定治療原則的基礎。醫學影像學技術的廣泛應用，為進一步規范閉合性腎損傷的診斷及治療提供了基礎。影像學檢查對確定閉合性腎損傷的程度和范圍至關重要，對疑有閉合性腎損傷者，常采用靜脈腎盂造影、月超、CT和腎動脈造影等檢查手段。閉合性腎損傷診斷的關鍵在于了解閉合性腎損傷的程度和并發傷。同時，血尿也是閉合性腎損傷的重要癥狀之一，但血尿程度與損傷程度并不一致。因此，在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，需要結合不同診斷措施的特點及弊端，科學、靈活的應用。

大量臨床實踐與應用表明，IVU檢查是診斷閉合性腎損傷的重要方法之一，并且具有較高的診斷率。文獻報道，IVU檢查的綜合診斷準確率可以達到80%左右，并且成為制定治療方案的重要輔助檢查措施[1]。本組中84例患者行IVU檢查，成功診斷75例（89.3%），與文獻報道基本一致。IVU檢查的優點主要表現在：簡單、經濟，尤為適用于缺乏復雜檢查設備的基層醫院和醫療機構。但是IVU檢查也存在一定的弊端：難以全面地反映患者腎損傷部位的傷情，對患者程度的判斷也缺乏特異性和敏感性。月超在臨床各類型疾病的診斷與檢查中均發揮了重要作用，并且成為現代醫學檢驗技術發展的重要標志之一。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，月超檢查具有較強的分辨率，對患者腎臟損傷部位的形態學檢查以及腹膜后病變的觀察效果均較為理想。在應用月超進行閉合性腎損傷患者的診斷中，通過大劑量IVU，可以輔助全面了解患者腎損傷程度，以及對側腎功能的損傷部位。國外相關醫學報道指出，應用月超進行閉合性腎損傷患者的診斷，其準確率達85%以上[2]。CT檢查是現代臨床醫學中較為先進的診斷方法之一，其具有應用范圍廣、效果明顯、便于操作等特點。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，CT檢查不但可以有效區分患者的損傷狀況及周圍器官損傷程度，并且通過圖像顯現，能夠準確評估患者腎損傷程度以及在全身并發傷的所屬地位，進一步明確治療方案。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，CT檢查的效果明顯優于IVU或月超，因此，在醫院現有條件允許的情況下，應將CT作為閉合性腎損傷患者的首選檢查方法，并且加強對于設備操作人員的專業技術培訓，進而全面提升臨床診斷的準確率和科學性[2]。

臨床上醫師首診腎挫傷時，應密切觀察患者一般情況，是正確處理腎創傷的前提。結合月超或CT檢查結果，對腎損傷進行分級，明確腎損傷程度及并發癥，并關注有無合并傷及其程度，以便為確定治療方案提供依據[3]。其治療原則應該是在保證患者生命安全前提下，盡可能保留腎臟。手術治療方法適用于腎損傷較為嚴重的患者，但是治療過程中存在的隱患也相對較多，應根據患者實際情況進行操作[4]。Ⅰ～Ⅱ級腎損傷診斷明確，可采取保守治療，同時密切觀察病情的變化；Ⅲ級腎損傷一般采取保守治療，若患者表現嚴重的血流動力學不穩定，以及無法糾正貧血等癥狀時，應及時采取急診手術探查或直接行腎切除術，以全面保證患者的生命安全[5]。Ⅳ級及以上腎損傷，已喪失保留腎臟的條件，在診斷明確且了解對側腎功能正常的情況下需要及時手術切除創傷嚴重的腎臟，挽救患者生命。一般情況下，若腎損傷有下列情況應考慮傷腎探查：（1）難控制的休克；（2）腰部腫塊迅速增大、脹痛；（3）多腹腔內臟器損傷；（4）影像學有Ⅳ級或以上腎損傷或嚴重腎周血腫，測定腎周血腫超過700ml或平均出血速度超過180ml/h應進行手術探查。手術的根本目的是在挽救患者生命前提下盡可能保留患腎。探查若是僅見單純腎破裂傷盡量行修補手術或部分切除術，若腎損傷嚴重則需行腎切除術。絕對臥床在腎損傷患者治療中尤為關鍵，因為部分患者有可能出現嚴重的腎臟血供充足癥狀，導致患者腎損傷后大量出血。術后的各項檢查工作也應盡可能在床邊操作完成。在患者好轉出院時也應囑其盡量臥床休息，以免導致再次出血住院治療。

[1] 侯永蘭．閉合性腎損傷患者的護理體會[J]．中華現代護理雜志,2005, 9(2):850-851．

[2]McGahan J P,Horton S,Gerscovich E O,et al．Appearance of solid organ injury with contrast-enhanced sonography in blunt abdominal trauma:preliminary experience[J]．AJR AMJ Roentgenol,2006,187(3):658-666．

[3]Moore E E,Shackord S R,Pachter H L,et al．Organin injury scaling:spleen liver and kidney[J]．J Trauma,2005,29(8):1664-1669．

[4]Lee B C,Ormsby E L,Me Gahan J P,et al．The utility of sonography for the triage of biunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy[J]．AJR Am JRoentgen,2007,188(12):415-421．

[5]Park S J,Kim J K,Kim K W,et al．MDCT findings of renal trauma [J]．MR Am J Roentgenol,2006,187(2):541-546．

2013-04-07）

（本文編輯：歐陽卿）

324300 開化縣人民醫院泌尿外科