16例低位直腸癌前切除術后吻合口漏護理

張旭麗

16例低位直腸癌前切除術后吻合口漏護理

張旭麗

低位直腸癌保肛手術能明顯提高患者的生活質量，保留患者大便的自然通道，避免了永久性人工肛門的終身煩惱。但該術式同時并發較高的合并癥，尤其是吻合口漏的發生，發生率為4.02%～7.54%[1]。通過各種措施盡量減少吻合口漏的發生及盡量減少吻合口漏導致患者身心損傷至關重要。我院外科從2008年6月至2012年6月收治130例低位直腸癌患者，發生術后吻合口漏的有16例，通過醫療和護理的兩方面共同努力，均達到較佳的治療效果，現將臨床資料總結報道如下。

1 臨床資料

本組16例患者直腸癌部位均位于腹膜反折線下，術前均行腸鏡加活檢明確為直腸癌，手術均行低位直腸癌前切除術，術后病理均為直腸腺癌。16例患者均發生吻合口漏，占同期低位直腸癌的12.3%（16/130），其中男12例，女4例，平均年齡（60.3+5.2）歲。吻合口漏發生后的主要臨床表現為腹痛2例，腹脹3例，發熱15例，腹肌緊張1例，16例患者引流管中均引流出渾濁樣液或糞樣液。其中1例行二次剖腹探查術+腹腔沖洗引流術+橫結腸造口術，其余15例均保守治療，加強局部引流，0.9%氯化鈉溶液沖洗，加強全身能量支持，靜脈注射抗生素，加強心理護理，減少患者恐懼心理。

2 護理

2.1 心理護理 直腸癌手術本身對患者就已經產生重大的心理負擔，如擔心手術成功與否，術后恢復順利與否，還有手術及術后輔助治療的經濟負擔等，一旦患者發生吻合口漏，難免產生負面情緒，懷疑醫護人員的診治水平，從而失去治療信心，難以配合醫療行為，影響治療效果。所以我們首先要穩定患者的情緒，講解直腸癌術后合并癥診治的相關情況，解除其思想顧慮，介紹成功的病例，增加治療信心，努力使患者配合醫護人員，積極治療，爭取早日康復[2]。

2.2 加強基礎護理 （1）正確的體位有利于患者咳嗽、咳痰，促進痰液的自然引流，防止患者肺部感染，加強腹腔引流，建議取半臥位，定時翻身、拍背，指導患者作深呼吸；（2）口腔護理，按時刷牙，減少口腔黏膜感染；（3）皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，床褥平整，防止壓瘡的發生；（4）手術切口處定時換藥，如發現滲液較多要勤換藥，同時注意切口有無感染，及時發現，及時引流處理，以免影響到腹腔內感染的臨床判斷；（5）密切注意生命體征變化，體溫升高者，按高熱患者常規護理，加強臨床觀察；（6）每日觀察引流液的顏色、引流量情況變化并及時記錄并報告醫師，確保引流管通暢，如有堵塞及時處理。

2.3 營養支持 營養狀態不佳是直腸癌術后吻合口漏發生的重要原因，所以術前要盡量保持良好的營養狀態，尤其是要改善低蛋白血癥，糾正貧血，術前3d進流質和半流質時期就加強腸內營養的供給，如口服瑞能（華瑞制藥有限公司產品）等營養素，術后也要加強營養支持，禁食期間加強靜脈營養的補充，予以適量的蛋白質、脂肪乳劑、碳水化合物等，同時加強微量元素的補充[4]。對可以進食的患者，鼓勵多吃高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物，提供足夠的熱能，氨基酸和各種必須的營養物質，促進康復。即使出現了吻合口漏，也要腸內營養和靜脈營養的共同應用，良好的營養支持能達到預防、治療吻合口漏的作用。

2.4 合理使用抗生素 吻合口漏發生后均同時伴發局部感染，外科醫師要根據感染的程度選擇不同的處理方法，如污染物已經彌漫至全腹腔，導致全腹痛，腹肌緊張，發熱難以控制，則必須手術沖洗腹腔才能達到治療目的，這時單純靜脈注射抗生素已經不能控制感染。本組中僅1例形成彌漫性腹膜炎需手術治療，其余15例因為感染局限在骶前，感染較局限，可以加強抗感染力度，同時加強局部引流來達到治療目的。我們多采用二代或三代頭孢類抗生素加奧硝唑或者甲哨唑聯合應用，只要引流通暢，殘余的感染均能通過正確使用抗生素來達到徹底控制，從而為吻合口漏愈合提供良好的基礎條件。

2.5 腹腔雙套引流管的護理 我院腹腔雙套引流管有兩種，一種是原裝的雙套乳膠管，一種是自制的雙套硅膠管，前者是廠家原裝的，優點是使用方便，但缺點是易與腹腔內自身組織粘連，往往在拔管時發生拔不出的情況，暴力拔管容易致吻合口撕裂，導致吻合口漏或出血的發生；后者需術中自己制備，與腹腔內組織不易粘連。我科采用多次退管的方法來減少腹腔的粘連。采用腹腔雙套管引流，一方面直接制造糞便通路，引流出腸腔內的積便、積氣，減輕吻合口的壓力和污染，利于吻合口的愈合。另一方面通過引流管，用含有抗生素的0.9%氯化鈉溶液沖洗，控制腸道內的細菌繁殖，從而縮短吻合口的愈合時間。一般我們用0.9%氯化鈉溶液500ml，2次/d，從雙套管細管中緩慢滴注，但伴發感染嚴重時，可以加用甲硝唑、慶大霉索或碘伏的配置溶液。當吻合口漏診斷明確后，根據醫囑配置沖洗液，連接在雙套管細管，持續低壓沖洗。壓力過大則容易擴大漏口，壓力過小則沒有達到引流目的，使腹腔內的積便、積氣不易引流出來，密切觀察引流管的色、質、量并及時記錄，密切觀察每日引流液的變化情況，有疑問及時向醫生匯報。引流液變清后可以停止沖洗，接上引流袋再觀察。當腹痛、腹脹等腹部癥狀消失，體溫正常，局部無壓痛，引流液色清、量少，24h引流量＜30ml，且不含渾濁液，腹部X線攝片提示腸管無擴張，可拔除腹腔雙套引流管。

2.6 結腸造口的護理 當患者腹腔內污染嚴重，漏口水腫嚴重時，術中縫閉漏口是徒勞的，所以外科醫師只能沖洗腹腔，放置引流，為了讓吻合口充分得到休息，促進瘺口的愈合，多采取近端造口，一般采用橫結腸造口或回盲部造口的方式，本組只有1例吻合口漏患者采用了橫結腸造瘺術，因此護士必須進行相應的造瘺護理：對患者和家屬解釋行造瘺口的原因，以及傷口愈合情況，增強患者和家屬信心，促使其積極配合治療和護理。及時觀察造瘺口黏膜的血液循環，觀察有無回縮、出血及壞死，做到勤換藥。正確使用人工肛門袋，同時教會患者和家屬使用人工肛門袋的方法，以及處理造瘺口的常識。

2.7 出院指導 指導患者規律的生活習慣，適當參加戶外活動，避免食用辛辣或不宜消化的食物，指導患者對排便習慣和大便性狀的觀察，早期發現吻合口狹窄和吻合口炎，定期隨訪，加強患者門診隨訪管理。

3 討論

吻合口漏是結直腸癌手術后常見的嚴重并發癥，尤其好發于低位直腸癌，究其原因有以下幾點：（1）全直腸系膜切除時，容易發生遠端腸管的血運障礙；（2）直腸癌要求上端切除距離腫瘤10cm，下端距離腫瘤3cm，所以有時候會難以達到吻合口完全無張力狀態；（3）術前腸道準備欠佳，腸道清洗準備（全腸道灌洗）不足，腸腔內清潔不夠，甚至有成形大便，影響吻合口生長，同時影響術中操作；（4）吻合器使用不當，吻合器型號和腸腔直徑不符合，吻合時腸管扭曲等均會導致吻合不妥當[3]。臨床護理人員對吻合口漏的發生機制和預防措施要有充分的了解，在巡查和護理工作中及時發現患者的早期表現，并匯報醫師及時處理。護理人員要做好細致耐心的解釋工作，幫助醫師解釋吻合口漏是結直腸癌手術后常見并發癥，同時表明醫師有能力解決好吻合口漏的問題，消解患者的焦慮情緒，盡量減少因為溝通不暢導致的醫療糾紛。扎實細致的臨床護理工作，良好的責任感，可增加結直腸癌術后吻合口漏患者的臨床受益。提高患者生活質量，縮短住院日，減少住院費用。

[1]陳會林,李建勝．低位直腸癌術后吻合口漏的防治[J]．浙江臨床醫學，2008,10(7):895．

[2] 王慧英,汪麗英．骶前引流治療直腸癌前切除吻合口瘺的護理[J]．護理研究,2009,23(11A):2883-2884．

[3]張春成．低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治及護理[J]．護理研究, 2004,18(2B):317-318．

[4] 邱輝忠,林國樂,吳斌,等．雙吻合器技術在直腸癌術中的應用[J]．中國實用外科雜志,2003,23(1):47-49．

2013-07-16）

（本文編輯：田云鵬）

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