貌似短暫性腦缺血發作的低血糖癥56 例分析

黃華英

低血糖癥是糖尿病的嚴重并發癥之一，臨床癥狀復雜多變，尤其在老年糖尿病患者中有相當一部分主要表現為中樞神經癥狀，極易誤診。我院急診科2011 年8 月～2013 年8 月共收治貌似短暫性腦缺血發作的低血糖癥56 例，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56 例，男37 例，女19 例;年齡29～86 歲，平均65 歲。既往有糖尿病史53 例，其中2 型糖尿病50 例，1 型糖尿病3 例，均在使用降糖藥物治療:其中38例使用胰島素，15 例使用口服降糖藥。3 例否認糖尿病史。本組中34 例合并有高血壓病，32 例有高脂血癥，22 例有冠心病(其中8 例曾行冠脈支架植入術)，20 例有腦血管病史。低血糖癥診斷標準:非糖尿病患者血糖＜2.8mol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L［1］。短暫性腦缺血發作采用2009 年6 月ASA(美國卒中協會)發布的定義:腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙［2］。

1.2 臨床表現 56 例均表現為短暫性腦缺血發作，僅26 例合并有明顯交感神經興奮表現如饑餓感、心慌、大汗、頭昏等癥狀，其余均以單純神經癥狀起病。其中20 例表現為意識障礙;12 例表現為一側肢體偏癱和感覺障礙;10 例表現為反應遲鈍、口齒不清、對答不切題;5 例表現為認知障礙;4例表現為癲癇發作;3 例表現為行為異常;2 例表現為失語;2例表現為發作性黑朦;2 例表現為發作性單眼失明。10 例入院時癥狀已消失，神經系統查體無異常;15 例肢體肌力下降，12 例病理征(+);部分患者癥狀持續存在，部分反復發作，癥狀持續時間5 min～24 h。

1.3 相關檢查 本組患者均于入院后立即行血糖測定確診低血糖癥，急診頭部CT 平掃檢查排除腦出血及顱內腫瘤，并于當日或次日行頭部MRI 平掃+彌散加權成像(DWI)檢查排除急性腦梗死。

1.4 治療預后 本組確診后立即給予50%葡萄糖注射液40～60 ml 靜脈注射，并持續5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。治療后患者上述神經精神癥狀和體征5 min～2 h內消失。本組治療后痊愈54 例;死亡1 例，死因為多器官功能衰竭;1 例因反復抽搐，院外考慮癲癇，未及時糾正低血糖導致植物狀態，后診斷為胰島細胞瘤。

2 討論

2.1 出現短暫性腦缺血發作表現的原因、機制及特點 低血糖癥是指血糖低于正常的一種臨床綜合征，是急診科比較常見的內科急癥之一，臨床表現復雜多樣，主要分為自主神經興奮癥狀和神經系統受損兩大癥候群。本組共56例，其中40 例為大于60 歲的老年2 型糖尿病患者。由于老年糖尿病患者的生理功能減退，低血糖癥時自主神經癥狀不明顯，可僅表現為神經系統受損癥狀，造成這種現象的主要機制是［3］:(1)中樞神經系統未能識別低血糖;(2)神經遞質未釋放或釋放減少;(3)組織對神經遞質的反應減弱;(4)大多老年糖尿病原有腦動脈硬化，低血糖時更易發生腦血管痙攣，造成腦供血不足。由于低血糖時神經損害具有選擇性，可表現為神經系統局灶受損的癥狀體征。

隨著對糖尿病血糖控制達標的重視，低血糖在老年糖尿病的發生率呈現增多的趨勢。分析本組患者發生低血糖癥的常見原因:(1)老年糖尿病患者對疾病的認知能力差，或認知功能下降、記憶減退，部分患者使用胰島素或胰島素促泌劑過量、給藥時間不當或劑型錯誤。部分老年患者長期在外自主購買藥物成分不明的中藥膠囊進行降糖，其中很可能含有胰島素促泌劑導致反復的低血糖發作。(2)因恐懼高血糖的危害導致降糖治療過于激進，設定的HbAIC、血糖控制目標過低，或血糖下降過快，或未在醫師指導下隨意增加胰島素劑量導致低血糖發作。(3)飲食控制過于嚴格，未正常進食或隔夜進食而降糖藥物劑量無調整。(4)老年患者合并肝腎功能不全，藥物清除能力降低導致藥物在體內蓄積導致低血糖。

2.2 防范措施 糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L 即考慮存在低血糖，應進行處理［2］。低血糖如果能及時糾正，預后較好。本組患者入院時即給予急查血糖，及時明確低血糖診斷及時治療，絕大部分患者在短期癥狀消失，未留下后遺癥;僅1 例因多臟器功能衰竭而死亡;另有1 例院外誤診為癲癇而延誤治療，導致低血糖植物狀態，實屬慘痛教訓。因此，醫務工作者必須提高對低血糖癥的認識，特別是對于老年糖尿病患者應詳細詢問病史，了解患者使用降糖藥的種類及胰島素的劑量，以及平時血糖控制的情況。如能及時測定發病時的血糖水平，及時糾正低血糖狀態，便可贏得早期的搶救治療時機，同時也可以減少患者的疾病負擔，減少不必要的醫療資源浪費。對于急診入院患者，隨機血糖檢測應列為入院時的常規檢查項目。神經內科醫師應警惕疑似神經系統疾病的低血糖癥。同時加強對老年糖尿病患者的健康教育，增強低血糖識別能力和自救能力，指導其規范使用胰島素和降糖藥，避免自己外購不合格的降糖藥，加強自身血糖監測，切勿一味強調血糖達標。因為一次嚴重的低血糖可能抵消數年血糖達標帶來的好處，在糖尿病血糖達標治療中，要適度達標而非瘋狂達標［4］。《中國成人2 型糖尿病HbAIC 控制目標的專家共識》強調降糖治療應個體化，老年糖尿病的治療目標是避免低血糖的發生，HbAIC 控制在7%～9%是可以接受的［5］。

［1］中華醫學會糖尿病學分會.中國2 型糖尿病防治指南(2010 年版)［J］.中華糖尿病雜志，2010，2(增刊2):1-56.

［2］Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transition ischemic attack.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists［J］.Stroke，2009，40:2276-2293.

［3］陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.第13 版.北京:人民衛生出版社，2009.1081-1084.

［4］李光偉.糖尿病達標治療中的低血糖不容忽視［J］.中華內科雜志，2009，48(1):2-3.

［5］中國成人2 型糖尿病HbAIC 控制目標的專家共識［J］.中華內分泌代謝雜志，2011，27:371-374.