側裂池置管聯合腰大池引流治療改良Fisher分級3～4級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效觀察

蔣烽烽 章威 袁堅列

●診治分析

側裂池置管聯合腰大池引流治療改良Fisher分級3～4級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效觀察

蔣烽烽 章威 袁堅列

癥狀性腦血管痙攣（SCVS）及慢性腦積水，是蛛網膜下腔出血（SAH）的常見并發癥[1]，改良Fisher分級可用于SCVS及慢性腦積水發生的預測，分級越高，發生可能性越大，早期清除蛛網膜下腔的積血可有效降低SCVS及慢性腦積水發病率，改善患者預后[2-3]。筆者回顧研究了側裂池置管聯合腰大池持續引流治療SAH的安全性及有效性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2014-03于我科就診的SAH患者78例。納入標準：（1）術前CT血管造影（CTA）或數字減影血管造影（DSA）確診顱內動脈瘤，患者臨床資料和發病24h內的頭顱CT資料完整，改良Fisher分級3～4級。（2）術后均常規行經顱多普勒（TCD）檢查，檢測雙側大腦中動脈流速。（3）觀察終點為術后4周。其中35例采用側裂池置管加腰大池引流（A組），43例采用單純腰大池引流（B組）。A組男15例，女20例；年齡39～68歲，平均49.6歲；Fisher分級3級29例，4級6例；前交通動脈瘤14例，后交通動脈瘤8例，大腦中動脈動脈瘤6例，脈絡膜前動脈動脈瘤4例，頸內動脈分叉動脈瘤3例。B組男18例，女25例；年齡41～67歲，平均47.3歲；Fisher分級3級39例，4級4例；前交通動脈瘤17例，后交通動脈瘤10例，大腦中動脈動脈瘤4例，脈絡膜前動脈動脈瘤5例，頸內動脈分叉動脈瘤7例。

1.2 SCVS的診斷 患者術后出現意識狀態惡化，伴或不伴新出現的局灶定位體征以及顱內壓增高的表現，如頭痛、嘔吐等，臨床除外再出血、腦積水、顱內血腫、電解質紊亂、毒性損害或代謝因素等，TCD檢測大腦中動脈血流流速峰值＞200cm/s和（或）平均流速＞120cm/s，CTA或者腦血管造影顯示有腦血管痙攣[4-5]，即診斷SCVS。

1.3 慢性腦積水的診斷 急性SAH（aSAH）2周后癥狀好轉不明顯或短期好轉后又再次惡化，或表現為正常壓力性腦積水三聯征，并呈進行性發展，伴視乳頭水腫或出現水平眼震等錐體外系癥狀；頭顱CT檢查示側腦室對稱性擴張、第三、四腦室擴張，腦室周圍白質密度減低，腦溝不增寬。Huckman值滿足以下標準任何一項且除外原發性腦萎縮即可診斷腦積水：雙側側腦室額角尖端距離＞45mm；兩側尾狀核內緣距離＞25mm；第三腦室寬度＞6mm；第四腦室寬度＞20mm[6]。

1.4 改良Fisher分級 0級：未見出血；1級：僅見基底池出血；2級：周邊腦池或側裂池出血；3級：廣泛SAH伴腦實質內血腫；4級：基底池和周邊池、側裂池積血較厚。

1.5 治療方法 所有患者均在確診SAH后1～3d內行開顱手術，其中采用翼點入路65例，眶上額外側入路13例。術中打開第一及第二、三間隙，緩慢釋放血性腦脊液，并清除鏡下可見血腫及血凝塊，開放外側裂并置管（上海博納醫療器械公司生產的FVP C4或美國強生公司生產的ICP），深度為引流管頭端不超過頸內動脈分叉部。術后24h內完成腰大池置管（美國Medtronic公司生產），常規予尼莫地平及法舒地爾預防腦血管痙攣。腦脊液引流量控制在10～15ml/h，根據引流量適當調整置管高度。側裂引流管留置時間為3～4d，腰大池引流7d。7d內每日行腦脊液紅細胞計數，7d后隔日行腰椎穿刺腦脊液紅細胞計數。所有患者每日均行TCD檢查。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

A、B組患者中經腦脊液常規檢查確診顱內感染各1例，分別占2.8%（1/35）和2.2%（1/43）。A組側裂池置管過程中未發生腦損傷及拔管后相關并發癥。A、B組患者中SCVS發生率分別為28.6%（10/35）及53.5%（23/43），有統計學差異（χ2=4.908，P＜0.05）。A組患者術后腦脊液紅細胞鏡檢達陰性的平均時間為（14.25±2.51）d，低于B組的（17.00±2.51）d，但無統計學差異（t=2.653，P＞0.05）；A組慢性腦積水發生率14.3%（5/35），低于B組的20.9%（9/43），但無統計學差異（χ2=0.578，P＞0.05）。

3 討論

SCVS是aSAH患者常見的并發癥之一，發病率約10.0%～15.0%[5]，其病理生理機制復雜，是一個多因素參與的過程，流入蛛網膜下腔的血液及其降解產物是SCVS發生的主要因素。SCVS常誘發顱內壓增高，引起嚴重的局部腦組織缺血或遲發性缺血性腦損害，甚至腦梗死，導致患者神經功能缺損和臨床轉歸不良[7]。改良Fisher分級用于評估SCVS發生率簡單有效，同SCVS發生呈正相關，改良Fisher分級越低，SCVS發生率越低。本研究顯示，側裂池置管加腰大池引流的一個顯著效果是能夠更快降低患者的改良Fisher分級，減低SCVS發生率。

aSAH后超過2周形成的腦積水稱為慢性腦積水，其發生為多因素相關，目前已報道的相關因素多達16個。Suzuki等[8]研究表明慢性腦積水發生與世界神經外科聯盟（WFNS）臨床分級、有無SCVS明顯相關，公認的危險因素是動脈瘤部位、高齡、腦室積血、急性腦積水等[9]。不同部位動脈瘤發生腦積水概率不同，其中以前交通及后循環動脈瘤多見，特別是前交通動脈瘤患者，由于此部位基底池較寬廣，動脈瘤破裂后往往出血較多，且常合并腦室積血，導致較高的改良Fisher分級。目前清除積血的主要方法有腰大池置管外引流、腦室外引流、硬膜下置管外引流及腰椎穿刺放液等，多數研究證實腰大池置管外引流能減少SCVS的發生，治療安全有效，但由于環池及基底池往往存在較大的血凝塊，蛛網膜分隔內充滿積血，腦脊液循環通路已存在部分受阻，甚至完全被血凝塊堵塞，腦脊液循環到達腰部需較長時間，故腰大池置管外引流臨床效果受限。筆者采用術中打開第一到第三間隙的方法，盡可能松解蛛網膜分隔，同時輔以側裂池置管，以最短的路徑引流血性腦脊液，能更早清除蛛網膜下腔積血。

右側頸內動脈分叉部附近有較多的穿支血管，為避免引流管拔除時損傷這些重要的穿支，本研究中引流管置管時頭端不超過頸內動脈分叉，由于側裂池蛛網膜已充分松解，以及側裂池腦脊液流動方向，并不影響引流效果。單純腰大池引流或側裂池引流均存在過度引流腦脊液導致低顱內壓的危險，可能誘發新的顱內出血，同時改良Fisher分級較高的患者往往存在腦水腫及顱內壓增高的表現，故患者有發生枕骨大孔疝的風險。而與單純腰大池引流比較，側裂池置管聯合加腰大池引流即使引流過度，根據帕斯卡定律，也能保持壓力相對穩定，一定程度上減少患者發生枕骨大孔疝的風險。

側裂池置管相對安全，術中只需充分分離外側裂，夾閉后放置引流管，易于操作，不易造成額外損傷，也不增加手術難度。術后予加強護理，換藥時嚴格無菌操作，3～5d后可拔除引流管，本研究結果提示并不增加患者顱內感染率。術后皮下積液及切口腦脊液漏的發生與術后硬腦膜密封性直接相關，因此筆者將術中側裂池引流管硬膜出口選擇在顳肌覆蓋區域，拔除側裂池引流管后可盡早閉合硬腦膜缺口，以避免皮下積液及切口腦脊液漏。

綜上所述，改良Fisher分級3～4級的aSAH患者采用術后持續側裂池置管聯合腰大池引流的方法，可早期清除蛛網膜下腔積血，減少SCVS及慢性腦積水發病率，且并不增加額外風險，是一種安全有效、簡便可行的方法。

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2014-05-22）

（本文編輯：胥昀）

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