乳突半開放鼓室成形伴上鼓室切開重建手術治療中耳膽脂瘤

酈海能 樓志平 顧析玲 俞颯 姚文麗

乳突半開放鼓室成形伴上鼓室切開重建手術治療中耳膽脂瘤

酈海能 樓志平 顧析玲 俞颯 姚文麗

中耳顯微外科的基本原則是徹底清除病灶、建立通暢引流和功能重建[1]。中耳膽脂瘤所沿用的外科治療技術基本可歸納為切除外耳道后壁的開放式乳突鼓室成形術（CWD）、保留外耳道后壁的閉合式乳突鼓室成形術（CWU）和保留骨橋的乳突鼓室成形術（IBM）[2]，3種外科術式各有優缺點。筆者報道另外一種手術方式，即乳突半開放、鼓室成形伴上鼓室切開重建術，僅僅清除乳突腔內病灶，不再行碟形化乳突根治術，保留大部分骨性外耳道后壁，切斷骨橋并切除上鼓室外側壁，最后行鼓室成形術。現總結2009-11—2011-10在我院接受這一手術的23例患者的臨床資料，探討這一手術方式治療中耳膽脂瘤的近期效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 23例患者中男13例，女10例，年齡19～62歲，平均39.8歲。均有耳溢膿、聽力下降等表現，均根據臨床檢查及顳骨高分辨率CT影像學確診為中耳膽脂瘤。所有患者均行乳突切開、鼓室探查手術，并行聽力重建術，其中應用鈦聽骨15例（部分聽骨替換假體PORP 14例/全聽骨替換假體TORP 1例），自體聽骨8例。

1.2 手術方法 （1）行耳后切口，完整保留外耳道-鼓膜瓣，保留骨性外耳道后壁，自篩區切開乳突、鼓竇，僅僅去除鼓竇、乳突腔內膽脂瘤，不行乳突腔碟形化切除；（2）切斷骨橋，并行上鼓室盾板切除，開放上鼓室；（3）骨部外耳道擴大成形；（4）開放面神經隱窩，清除病變；（5）耳廓軟骨封閉上鼓室、面神經隱窩；（6）筋膜修復鼓膜并覆蓋填塞上鼓室，重建聽骨鏈，回復外耳道皮瓣。

2 結果

所有患者術后門診隨訪6～9個月。愈合情況：1例患者鼓膜穿孔未愈合，為術后切口感染波及乳突，予換藥后愈合；2例緊張部后上鼓膜與上鼓室封閉軟骨部交界處微小穿孔，但無感染；2例因耳道后壁皮瓣破損增加3次換藥后愈合；其余病例術后換藥2～3次，鼓膜、外耳道形態完全恢復，愈合良好。圍術期時間從手術到完全愈合縮短到1個月，復查可見上鼓室處及鼓膜愈合良好，耳道后壁平整。

聽力情況：術后聽力資料完整的患者20例，聽力檢測時間為術后3～9個月，術后0.5、1、2kHz氣骨導差由術前平均32.1 dB HL縮小到20.1dB HL，其中16例（80.0%）患者術后聽力提高，包括氣骨導差縮小到10 dB HL以內者7例(35.0%)，氣骨導差消失1例（5.0%）；其余3例（15.0%）患者聽力無提高；1例（5.0%）聽力下降。

3 討論

乳突半開放、鼓室成形伴上鼓室切開重建術主要適用于板障型或硬化型乳突的中耳膽脂瘤患者。本術式中保留大部分骨性外耳道后壁，使外耳道形態和功能得以保留，因而術后恢復時間明顯縮短，缺點是手術技術相對于切除外耳道后壁的CWD術式更為復雜，不易掌握，特別是上鼓室、面神經隱窩等處復雜病變不易徹底清除，導致膽脂瘤復發率高。筆者在此基礎上進行乳突切開的半開放手術，清除乳突腔內病灶，打磨骨質光滑即可，不行乳突腔的碟形化切除。保留大部分骨性外耳道后壁，相對于CWU術式節約了手術時間，相對于CWD術式則保留了外耳道形態，為術后功能恢復提供了解剖學基礎，避免了因留有敞開的乳突腔，導致患者愈合時間偏長，且分泌物積存易于感染。本研究中患者從手術到完全愈合時間縮短到1個月。但此術式操作仍然較為復雜，術者需一定手術經驗才能開展，且術前需認真閱讀顳骨CT片。

術中填塞封閉上鼓室和面神經隱窩的前提是徹底清除病灶。本研究中，筆者綜合CWD和CWU技術的優缺點，通過切斷骨橋，切除上鼓室外側壁，使上鼓室、中鼓室和鼓竇成為一體，易于清除上鼓室病灶。但由于切斷骨橋，術后修補的筋膜容易內陷粘連，甚至形成回縮袋，導致復發可能，需以填充物封閉上鼓室。

對于外耳道狹窄患者行外耳道成形術擴大骨性外耳道，一方面為術后耳道皮膚的水腫增厚提供了容納空間，從而防止外耳道狹窄；另一方面能更好的暴露術中視野，特別是為中鼓室的暴露創造條件。術中以切削鉆磨薄后再以金剛石鉆頭拋光，以防止骨質增生。

后鼓室是病變易于藏匿又不易徹底清除的部位，后鼓室病灶的清除必然要開放面神經隱窩，本組病例采用雙向開放面神經隱窩技術[3]，不僅使后鼓室與中鼓室、乳突鼓竇相通，且向上鼓室直接開放。術中便于操作，視野寬敞，病變清除徹底，但對于面神經周圍的病灶清理需格外小心。

本術式因保留了外耳道后壁，所以切除的上鼓室外側壁應加以修復。上鼓室的處理方式包括完全向耳道敞開、以骨粉或人工材料封閉、骨板重建等[4]，目的在于預防回縮袋的再次形成。本研究中采用軟骨片完全填塞上鼓室及面神經隱窩[5]，理由是軟骨較骨粉具有較強的抗感染能力，可有效防止回縮袋的形成，且取自耳甲腔或耳廓，取材方便。而由于骨橋的切開，導致骨性外耳道的不完整，這樣會減弱外耳道的抗張性，因此在骨橋橋墩之間置入軟骨片，可以增強外耳道后壁的張力，有利于保持外耳道的形態與功能。而重建乳突-鼓竇-中鼓室引流系統才能保證鼓室深度基本正常，進而確保重建聽骨鏈的振動性能良好。修復鼓膜所用的筋膜取自顳肌或乳突肌骨膜，壓薄后覆蓋上鼓室和骨橋重建的軟骨片，同時加強松弛部鼓膜，對于緊張部穿孔者可同時修復。采用簡便且易于掌握的技術徹底清除病灶以獲得干耳同時防止復發，是耳科手術的基本出發點，以聽骨鏈為中心進行相關結構的重建以獲得聽覺功能,則是耳科手術的目標。筆者在CWD/CWU的基礎上，對經典耳顯微外科技術進行了改進，簡化了手術操作復雜程度，縮短了術后術腔干耳愈合時間，保持了外耳道生理形態，為日后佩戴助聽器創造了條件，同時術中上鼓室以軟骨封閉重建可有效預防回縮袋的形成，減少中耳膽脂瘤的復發，但在提高聽力、減少鼓膜穿孔復發等方面的遠期效果尚待進一步觀察。

[1]余力生,韓朝剛．中耳手術的一些基本概念[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(1):74-77．

[2]劉陽,孫建軍,林勇生．保留骨橋的乳突鼓室成形術(IBM)遠期療效及相關技術再探討[J]．中華耳科學雜志,2007,5(2):148-151．

[3]劉陽,孫建軍．中耳乳突手術中面神經隱窩的處理策略[J]．中華耳科學雜志,2008,6(3):270-272．

[4]Hinohira Y,Yanagihara N,Gyo K．Surgical treatment of retraction pocket with bone pate:geutum plasty for cholesteatoma[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(4):625-628．

[5]Kang M K,Ahn J K,Gu T W,et al．Epitympanoplasty with mastoid obliteration technique:a long-term study of results[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(5):687-691．

2014-05-16）

（本文編輯：胥昀）

311800 諸暨市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科

樓志平，E-mail：lzpent23@163.com