奚肇慶從脾胃論治老年急性白血病經驗拾零※

●孔祥圖 張文曦 奚肇慶

奚肇慶從脾胃論治老年急性白血病經驗拾零※

●孔祥圖 張文曦 奚肇慶▲

奚肇慶認為老年急性白血病正氣虧虛為本，臨證應重視后天調養，從脾胃論治，采用益氣養陰、健脾化濕、行氣健胃等治法，根據疾病所處階段進行準確辨證，緊抓主癥，隨證治之，對于控制患者病情進展、延長生存期、改善生存質量有著重要的作用。

老年急性白血病 脾胃理論 名老中醫經驗 奚肇慶

江蘇省中醫院奚肇慶教授從事中醫臨床工作40余載，深入研究內科諸疾，對老年急性白血病的治療頗有建樹。余有幸侍診其旁，獲益頗豐，茲總結其從脾胃論治老年急性白血病的學術觀點及臨床治療經驗，以饗讀者。

1 正氣虧虛為其本，重視后天脾胃

《內經》云：“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。由此可知，疾病的發生和發展莫不與正氣虧虛相關，然又云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……水精四布，五精并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，“人無胃氣曰逆，逆者死”，“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”，充分強調了脾胃的重要性。金元時期著名醫家李東垣在《脾胃論》中亦指出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”元氣是人身之本，而脾胃為滋養元氣之源，為“后天之本”、“氣血生化之源”。脾胃健，則氣血調和，生化有源，正氣充足，疴疾不起；脾胃傷，則功能失司，生化乏源，正氣不足，正氣受損，百病叢生，所謂“內傷脾胃，百病由生”。

奚教授認為正虛邪實是老年急性白血病發生的基本病機，而后天脾胃功能失調則是其發生發展的根本病因。老年急性白血病患者大多有脾胃功能失調在先，致使氣血生化乏源，正氣不足，各種致病因素趁機入侵而發生病變，日久則正氣益虛，致使疾病進一步發展、惡化。

2 “伏邪”致病為其標，辨清正邪關系

“伏邪”學說首應溯源于《內經》，砥定于王叔和，發展于明清時代，是指某種處于暫時未引起正氣應答性變化狀態下的邪氣。“伏邪”以伏而不覺、發時始顯為特點，正虛是伏邪的基礎。而對于“伏邪”的發作，清代名醫尤在涇在概括和總結中醫理論和臨床有關認識的基礎上，提出了“無正則邪不顯”的觀點，即倘若邪氣未引起正氣即人體的物質和功能發生應答性的反應變化，則不能顯示出邪氣的性質和特征來。奚教授指出，老年急性白血病伏邪多為感邪而致的溫熱毒邪，不同于兒童或青年人的胎毒所致者。邪之初為六淫之邪，其中包括溫熱毒邪、時疫溫毒、電離輻射、藥物等毒邪侵襲。所謂“邪盛則為毒”，伏邪滯留不去，日久郁而化熱易釀生熱毒。誠如何廉所云：“凡伏氣溫病，皆是伏火，雖其初感受之氣，有傷寒傷暑之不同，而潛伏既久，醞釀蒸變，逾時而發，無一不同歸火化。”

3 善調中焦脾胃，治病必求于本

治病重脾胃，古已有之。《醫林繩墨》謂：“人以脾胃為主，而治病以健脾為先。”《慎齋遺書》亦云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。”是故善治諸疾者，“唯有調和脾胃”。奚教授認為健脾調中當為治療之根本，應貫穿整個治療始末。臨證用方選藥，常以甘味之藥調理脾胃，隨證化裁，所謂“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安”。甘味補中，以甘溫之劑運其氣，如脾氣虛證常用生曬參、太子參、黨參、黃芪、白術、山藥、甘草等以益氣；辛甘之劑助其陽，如脾陽虛證常用黃芪、桂枝等助陽；甘寒之劑以清熱滋陰，如胃火熱盛證常用鮮生地、玄參、蘆根、知母、天花粉、淡竹葉等清熱而不傷陰；酸甘之劑化其陰，如胃陰虛證喜用五味子、甘草、烏梅等。此外，常佐理氣之藥以使補而不滯，然忌用破氣之品，喜用佛手、合歡皮、玫瑰花之類，理氣而無傷陰之虞。

4 講求攻伐有時，切忌盲目祛邪

“年過半百而自衰矣”，老年急性白血病患者大多高齡體虛，較長時間處于“正虛邪不盛”階段。臨證之際，奚教授主張補虛治本為主，驅邪為輔。而脾胃為氣血生化之源，后天之本，在治療老年急性白血病時，應首先從脾胃入手，調理脾胃以責其根，并需貫穿調治始末，使正氣逐漸恢復，脾胃健運，適時佐以攻邪，不可一味用補益之品，亦不可濫用虎狼之藥。脾胃既病，用藥應做到“治中焦如衡，非平不安”（吳鞠通《溫病條辨》），選用平和之品，而勿戕克伐脾胃生生之氣。脾胃既調，氣血乃旺，而后正氣漸復，能耐受攻伐者，乃可把握時機，逐漸加用祛邪藥。常用的祛邪藥有白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁、莪術、龍葵、馬鞭草、夏枯草、仙鶴草、魚腥草、平地木、守宮等，針對不同之邪選用不同的治療藥物。臨證應靈活化裁，隨證施治，調整恢復臟腑功能，增強患者的信心與勇氣，發揮中醫中藥的優勢，提高患者的生存質量。另外，奚教授認為老年急性白血病的治療應以延長生存為主要目的，主張“和則為正，不和則為邪”，將中國傳統的“和”思維注入當代老年急性白血病治療理念中，通過規范和適度治療，使人體和白血病細胞之間處于相對平衡的狀態，讓白血病細胞在一定時期內處于靜止或休眠，亦即“帶瘤生存”。

5 驗案舉隅

魏某，女性，87歲，住院患者。患者因“乏力間作3月，加重1周”于2014年2月22日住入江蘇省中醫院。當地醫院查血常規提示三系減少，予輸液治療（具體用藥不詳），效果不顯，貧血癥狀加重，活動耐力明顯下降，動則氣喘，收入我院。既往患有冠心病、高血壓病史20年余，1960年因甲狀腺瘤行手術治療，1974年因子宮肌瘤行手術切除子宮。入院查血常規：WBC 4.09×109／L，ANC 1.19×109／L，HB 43g／L，PLT 37× 109／L。后進一步行外周血細胞分類：原始細胞23%。骨髓細胞白血病免疫分型：幼稚細胞占18.5%，表達髓系及干祖細胞抗原。診斷為急性髓系白血病。因患者高齡、基礎病較多、一般情況較差，采用中醫中藥治療，投補益肝腎、清熱解毒劑，收效不佳。

2014年3月11日初診：刻下：神疲乏力，胃納欠佳，噯氣，大便暗紅，無粘胨，腹脹，自汗盜汗，口干欲飲，肛門墜脹，舌質淡紫，有瘀點，苔中裂，根黃膩，脈弦細數。中醫診斷：急勞（氣陰兩傷，運化失健），西醫診斷：急性髓系白血病。治法：益氣養陰，健脾化濕，行氣健胃，兼清熱止痢。處方：西洋參6g，黃芪12g，炒白術10g，炒白芍10g，石斛10g，雞內金10g，檳榔10g，大腹皮10g，木香8g，砂仁5g，川連5g，馬齒莧15g，葛根12g，炒麥芽12g，炒谷芽12g，甘草4g。每日1劑，水煎服。

2014年3月18日二診：便血顯減，腹脹好轉，胃納有增，汗出仍較明顯，肛門墜脹感已除。復查血常規示：WBC 3.76×109／L，ANC 1.8× 109／L，RBC 3.26×1012／L，HB 97g／L，PLT 32×109／L。原方去大腹皮、葛根，加桂枝7g、煅龍骨15g、煅牡蠣15g、糯稻須根12g。守法繼服，2014年5月5日復查血常規：WBC 4.80 ×109／L，ANC 3.2×109／L，HB 81g／L，PLT 14×109／L。

按 本例中醫病機為氣陰虧虛，脾失健運，胃失和降，伏邪內潛，正氣雖虛，邪亦不盛。治以益氣養陰，健脾化濕，行氣健胃，兼清熱止痢。方以參苓白術散化裁：以西洋參益氣養陰為君，黃芪、石斛加強君藥之功，炒白術、炒白芍健脾補虛，木香、砂仁、雞內金、炒麥芽、炒谷芽行氣健胃，葛根、馬齒莧清熱止痢。現代醫學研究葛根的有效成分提取物、大豆甙元等有抑制白血病細胞增殖、誘導凋亡、促進分化等作用［1］，馬齒莧活性成分能選擇性地殺傷癌細胞，具有減毒增效的作用［2］。奚教授巧妙地通過辨證與辨病相結合，避免了濫用攻伐傷及脾胃。二診時收效顯著，唯汗出較多，加用桂枝、煅龍牡、糯稻根等和營斂汗，全方組方嚴謹，用藥精準，緊扣病機。雖然后期該患者因合并多重感染、多臟器功衰竭死亡，但奚教授通過從調治脾胃明顯改善了患者生存質量，延長了生存期，值得借鑒。

［1］袁懷波，糜漫天，陳宗道，等.葛根黃酮提取物對HL-60細胞增殖和凋亡的影響［J］.腫瘤防治研究，2007（09）：671-674，736.

［2］楊桂芹，王長泉.馬齒莧甜菜紅素抗腫瘤實驗研究［J］.時珍國醫國藥，2010，21（2）：388-390.

江蘇省優秀中青年中醫臨床人才研修專項課題（No.YX1204）

▲通訊作者 奚肇慶，男，主任醫師、教授、博士研究生導師。主要從事中醫急癥、中西醫結合肺系疾病及心腦管疾病臨床與實驗研究。E-mail：xzq49＠163.com

江蘇省中醫院（210029）