耳石癥手法復位后殘余癥狀的中醫治療思維

●王新志 彭 壯

耳石癥手法復位后殘余癥狀的中醫治療思維

●王新志1*彭 壯2

耳石癥手法復位治療后，部分患者會出現持續性頭昏沉不清，走路不穩等殘余癥狀。該病與肝、脾、腎關系密切，且患者多為中老年人，故在臨床中應重視補腎調肝、培土升陽、達郁治心，注重治本，方可取得良好療效。

耳石癥手法復位后殘余癥狀 補腎調肝 健脾升陽 疏肝達郁

耳石癥，又名良性陣發性位置性眩暈（BPPV），是一種以由于頭部位置改變而引起短暫性陣發性眩暈和眼震為特點的疾病，是最常見的前庭周圍性眩暈［1］。目前對該病的治療主要為手法復位，但手法復位治療后部分患者易出現持續性的頭昏沉不清，短暫性行走不穩等殘余癥狀，可持續數月不等。研究表明，該癥狀的出現率高達57.8%［2］。該癥屬中醫“眩暈”范疇，筆者常以“益腎精兼以調肝”、“培中土而化痰瘀”、“疏肝郁調心態并重”為法，每每治驗?，F將診療思路介紹如下。

1 補腎調肝，多用二至

《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒?！薄毒霸廊珪ぱ＿\》中亦強調“無虛不作眩”。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。若年高腎精虧虛，髓海不足，無以充盈于腦，可發為眩暈。同時，由于肝腎同源，精血互生，腎精不足者常影響及肝陰，肝火旺盛者常傷及腎精。筆者認為：腎精不足、肝陽上亢之眩暈，無不與腎精之虧虛有關，辨治中多以二至丸為主方，佐以白芍斂肝守陰。

案一 黃某，男，72歲，2013年3月21日初診。半月前在某醫院診斷為耳石癥，手法復位后頭暈好轉，但有持續頭昏不清，視物模糊，耳鳴。平素腰酸無力，健忘，小便可，大便干，舌暗紅少苔，脈弦細。辨為眩暈。證屬腎精不足，髓海空虛。治宜益精填髓，滋養肝腎。處方以二至丸加減，藥用：女貞子30g，墨旱蓮30g，山茱萸30g，龜甲30g，天麻10g，葛根12g，仙鶴草15g，白芍12g，鉤藤15g，菊花15g，澤瀉10g，甘草6g，生姜3片，大棗3枚。7劑，日1劑，水煎服。二診：患者頭昏不清基本消失，但大便仍干。原方加生首烏15g，7劑，繼服。隨訪3個月，眩暈未復發，余癥狀均明顯好轉。

按 該病例之診斷應緊扣腰酸無力、耳鳴、便干及舌脈等辨證要點，參合患者為老年男性，而老人多虛，故而可辨為腎精不足、髓海空虛之證?；颊哳静∫员咎摓橹?，女貞子、墨旱蓮、山茱萸、龜甲用量宜大，山茱萸性溫，用之合“善補陰者，必陽中求陰”之義，而澤瀉用量宜小，恐其利水傷陰，故加白芍斂陰固津。患者固有便干，本為腎陰虧虛，腸中津液不生，而非熱邪耗液傷津，不可清熱泄熱，宜潤腸增液。

2 健脾升陽，化痰活血

《靈樞》有云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”腦為元神之府，需脾之清陽以溫養，水谷精微以滋養。脾主升清，脾虛失運，則清陽無以上達頭面?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”，痰濁內生，阻遏清陽，則清陽不升，濁陰不降，清空之竅受蒙，失其所養，發為眩暈。故《丹溪心法·頭?！分姓f：“無痰不作眩”。筆者認為：現代之人，多飲食不節，嗜酒肥甘，每致脾胃健運失司，聚濕生痰。若痰濁中阻日久，則阻遏氣血運行，故在治療中以健脾升陽化痰為大法，兼以利水活血。

案二 相某，男，51歲，2012年6月7日初診。患者2年前曾患耳石癥，經多次手法復位，仍有持續性頭昏沉不清。平素胃脘滿悶不適，不思飲食，時有胸悶，自覺下肢沉困乏力，大便溏，小便正常，舌質淡，舌底脈絡青紫，苔白稍厚，脈沉滑細。為脾土受困，清陽不升，血瘀脈絡。擬方：黃芪20g，白術12g，茯苓12g，升麻6g，甘草6g，陳皮15g，懷牛膝10g，澤瀉12g，杜仲15g，桑寄生15g，車前子15g，益母草12g。10劑，水煎服，日1劑。二診：患者訴頭目較之前清亮，眩暈基本消失，囑服補中益氣丸以善后。3月后電話隨訪，眩暈未復發。

按 觀此病例，患者胃脘部滿悶、不思飲食、胸悶、肢體乏力沉困為脾虛失運，痰濕中阻，清陽不升，胃失降濁所致。絡脈中氣滯痰阻，氣血運行不暢，即有瘀象。方中黃芪用量宜大，合白術、茯苓培補脾土，借升麻之力升提脾陽；澤瀉、車前子、益母草利水祛瘀，一義為痰瘀得化而從小便出，二可使胃氣得降；合黃芪、升麻調理樞紐之氣機；牛膝、杜仲、桑寄生走下強筋骨，陳皮、甘草疏理中焦之氣。該病例病機虛實夾雜，不可一味進補，應補虛而瀉實。痰瘀實邪既去，可依“緩則治其本”而用丸藥善后，防病邪反復。

3 疏肝達郁，注重心理

肝主疏泄，性條達而惡抑郁，為氣機之樞，調節人體氣血津液代謝運行，影響情志活動。朱震亨云：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！薄杜e痛論》篇云：“思則氣結”，“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。木失條達，疏泄無權，沖和之令失常，氣機為之滯塞，清陽之氣不展，腦竅失榮，則發為眩暈。筆者認為：當今社會，生活工作壓力較大，情志易失條暢，尤為女性多發。情志致病，單以藥物治之，其效不及，可施以心理疏導，正為心病還須心藥醫。

案三 李某，女，47歲，2012年8月12日初診?；颊咂剿匦惺戮兄?，常為瑣事而心煩氣悶，生理周期中更甚，無端發火，事后暗自自責。1月前，患者休息中翻身側躺時，頭暈欲嘔，恐為大病，急至鄭州某醫院，以耳石癥為診斷接受手法復位，反復治療4次，病情未見明顯好轉，遂疑為大病纏身，郁郁寡歡。診時可見表情淡漠，不欲交流，舌淡，苔薄白，脈左弦而右稍弱。證屬憂思氣結。頭暈為標，氣結為本，首當疏肝達郁，引導心志。藥用越鞠丸合柴胡疏肝散加減，佐以健脾。遣方：柴胡12g，川芎10g，枳殼12g，香附10g，陳皮12g，白芍9g，蒼術6g，梔子10g，神曲15g，薄荷6g，茯苓12g，白術10g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。后以生動事例及名言對其疏導，并囑家屬對其多作理解及關懷，患者欣然接受。二診：患者已可見少許笑容，言語增多，頭暈仍存，囑其再服7劑，并作詩相贈。三診：患者自訴頭暈明顯好轉，心情較前暢快，囑其繼服柴胡疏肝散。2012年10月，自行至門診，告知頭暈基本消失。

按 該病例病證之出現實屬性情使然，情志為病，病位在肝，涉及心、脾?；颊咚貋硇愿駜认?，又多猜疑，患病后治療效果欠佳，遂加重其心結，繼而肝氣郁滯，心神受擾。越鞠丸、柴胡疏肝散為治郁名方，越鞠丸理氣解郁，柴胡疏肝散疏肝解郁，二者相合，疏肝郁、理氣機，功效相得益彰。又肝之為病，當知肝傳脾，方中須以四君子健運脾胃以防肝之傳變。心主神志，在用藥疏肝理氣開郁之時，更須心理疏導，打開心結，使患者放下負擔，湯藥之力方可發揮。

總之，筆者認為該癥之病位或在肝或在脾腎，但人是一個整體，三者不可獨立開來，更要重視人與社會環境的關系，做好宏觀把握。而其致病因素不外風、痰、瘀、郁等內生諸邪，四者既可獨立為病，又可相互挾生，辨治中須分清主次，宏觀與微觀相合，方可祛病獲效。

［1］頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議［J］.中華內科雜志，2009，48（5）：435-437.

［2］馮智英，李 穎，季偉華，等.良性發作性變位性眩暈經顆粒復位治療后殘留癥狀分析［J］.上海交通大學學報（醫學版），2010，30（11）：1368-1371.

王新志，男，教授，主任醫師，博士研究生導師。現任中華中醫藥學會腦病分會副主任委員、河南省中醫藥學會腦病專業委員會主任委員。主要從事中醫腦病臨床、科研、教學工作。

1.河南中醫學院第一附屬醫院（450000）；2.河南中醫學院（450000）