郭立中解表通陽法論治睡眠呼吸暫停綜合征驗案探析※

●張 婷 劉新學 張謹楓 林 穎 郭立中

郭立中解表通陽法論治睡眠呼吸暫停綜合征驗案探析※

●張 婷 劉新學 張謹楓 林 穎 郭立中▲

郭立中教授認為，治療睡眠呼吸暫停綜合征當須緊緊把握辨證施治的原則，診療須立足根本、治有次第。先解表開肺閉，再溫腎陽，序貫用藥，使氣血暢通、根基得固，逐漸使患者擺脫對呼吸機的依賴，充分體現了中醫“異病同治”的特色。

呼吸暫停綜合征 解表 通陽 郭立中

郭立中教授，主任醫師、博士研究生導師，南京中醫藥大學中醫內科急難癥研究所所長，臨證30余載，善于從整體把握病情，注重恢復人體陽氣的作用。茲舉其運用解表通陽法論治睡眠呼吸暫停綜合征1則，以饗讀者。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrom，SAHS）是指各種原因導致睡眠狀態下反復出現呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征［1］。目前治療首選無創氣道正壓通氣，雖簡單有效，但不能從根本上阻斷疾病的發生與發展。且患者因為需要對機器依賴而產生抵觸情緒，一般依從性均較差［2］。

1 案例

葛某某，女，60歲，河南省平頂山市人。2013年11月7日初診。患者自訴近50余年來口舌反復生瘡，每月至少2次，秋冬季節以及便秘、寐差時加重。有睡眠呼吸暫停綜合征病史3年，夜寐依賴呼吸機。有鼻中隔偏曲、紅斑滲出性胃炎、反流性食道炎、脂肪肝及花粉過敏史等。刻下：口舌生瘡、疼痛；口苦、口粘，口干喜溫飲；鼻塞，項僵，肩背酸痛，畏寒，少汗；自覺有水從心下上沖胸咽，活動后頭暈沉。食納尚可，然胃脘嘈雜，臥則反酸，入夜尤甚；時有入睡困難、易醒，每日丑時有氣阻痰滯感，痰粘難咯；尿頻、量少，寐前需排尿3次；大便粘稠；唇紫，舌暗瘀胖大，有齒痕，苔白厚膩；脈浮緊滑，左尺沉緊。辨證：邪犯太陽，寒濕中阻。處方：桂枝15g，蒼術15g，法半夏20g，朱茯神15g，陳皮15g，石菖蒲20g，南山楂20g，厚樸15g，藿香15g，砂仁15g，生姜20g，炙草5g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年11月21日二診：藥后諸癥大減，自覺周身輕松。排涕、排痰較順暢，胃脘嘈雜、反酸減輕。口中較前潤澤，然飲后仍覺水停于胃。自訴“口、鼻、咽喉、食道、小腹至肛部有腫消般輕松感”，夜寐亦有所改善。舌暗稍胖大，有齒痕，苔白厚膩。脈滑緊，左尺沉緊。原方去藿香、陳皮，加制附片60g（先煎兩小時）、白豆蔻15g，改桂枝30g、生姜50g。14劑，服法同前。

2013年12月5日三診：藥后諸癥進一步減輕，口瘡近一月未發。寐時停用呼吸機，稍覺呼吸困難、胸中滯悶。寐前已無需小便，大便矢氣較多。唇色轉紅，面頰雀斑明顯減少。自覺身體輕松，心情愉悅。近來受涼，鼻塞、流少量清涕。舌暗稍胖大，有齒痕，苔白膩。脈沉略緊。守初診方去厚樸、砂仁、南山楂，加制附片75g（先煎兩小時）、白蔻15g、白芷15g、淫羊藿20g，改桂枝30g、生姜60g。21劑，服法同前。

2013年12月30日四診：近兩周寐時停用呼吸機未覺不適，鼻塞亦未作，納可，寐安，二便調，僅舌尖稍上火。舌暗稍胖大，苔白膩。脈沉略緊。守初診方去藿香、厚樸，加制附片75g（先煎兩小時）、白豆蔻15g、淫羊藿20g，改桂枝30g、生姜60g。21劑，服法同前。患者四診后未繼續來門診就診，電話回訪訴諸癥明顯改善，半年期未再使用呼吸機，暫停服藥。

按 “相火以位”，若陽氣降沉失常，不能潛藏，越居他處而成邪火，妄動為患，在頭面可引起復發性口瘡。秋冬季節，外寒加重內寒，陰盛于下，格陽于上；夜寐不安，陽不入陰，陽失潛降良機；大便秘結，陽明不降，陽氣下潛受阻。故口瘡于此三種情況下加重。且邪火亦可熏蒸膽氣上犯致口苦、擾動胃液上涌致反酸。火易傷津耗液，故痰粘難咯、口中粘膩。畏寒、喜溫飲、唇紫、舌暗瘀、尺脈沉緊皆為內寒凝瘀之象。清陽不升，濁陰不降，故覺有水從心下上沖、活動后頭暈沉。丑時乃膽經流注之時，痰濕壅盛，則有礙木性生發，氣機失暢，故有氣阻痰滯感。且白晝至黑夜，陽漸消、陰漸長，人體機能相對被抑制，甚則可見呼吸暫停之癥。足太陽膀胱經布于整個項背腰腿陽面，若風寒外束，太陽經氣不利，則鼻塞、項僵、肩背酸痛、少汗。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”（《素問·靈蘭秘典論》），寒邪由經及腑，影響膀胱氣化則見尿頻。

所謂：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”（《素問·陰陽應象大論》）。郭師主張從太陽衛表入手，其認為：太陽不開、陽明不降，則相火難潛，陽氣不歸其本位。故一診辨證為邪犯太陽，寒濕中阻。方用桂枝湯合二陳平胃散加減。方中桂枝辛溫，入膀胱經，能散太陽膀胱經之表邪，并且溫通經脈、助陽化氣、止悸動；蒼術、生姜既可助桂枝發汗解表，又與陳皮、半夏、茯苓、厚樸共成“二陳平胃散”，燥濕化痰，理氣和胃；藿香、砂仁、生姜芳香化濕，和胃降逆；石菖蒲化濁開竅；南山楂化肉積，消苑陳，理腸胃，行脾滯［3］；六腑以通為用，厚樸、法半夏、陳皮、南山楂皆性溫、善下行，以助通降陽明。全方共奏溫散、溫通、溫化之效，以期道路暢通，相火下潛無阻。

太陽既開，氣化漸復，寒濕得解，氣血津液流通順暢，故患者有消腫般輕松感，津液亦自能上乘于口。然氣機轉復，不在朝夕，飲入之水液尚有不歸正化者，故于二診時加白豆蔻化濕和胃。同時去藿香、陳皮，減輕全方表散之力，以期力專則效宏。“太陽的底面即是少陰”［4］，太陽經氣本源于少陰命火，少陰命火充足，太陽氣化方可源泉不竭，故恢復人體真陽實乃治病之根本。且患者脈象沉緊，示里寒深重，故于初診方中加制附片，合“四逆湯”意，以大補真陽，化氣引水，溫散沉寒。且郭師認為，大劑附片先煎兩小時可去其毒性，而絕無傷正之虞。

三診時患者出現輕微外感表證，故方中桂枝、生姜加量，且加辛溫之白芷以助解表，并可芳香通竅；去厚樸、砂仁、南山楂減少下行內斂之力，以防阻礙散表；淫羊藿旨在溫腎散寒除濕，引陽入陰、啟陰交陽。全方在表疏通的基礎上通補并進，力求從根本上恢復人體自愈機能，故服藥數十劑，于四診之時，患者已諸癥不顯，后隨訪亦無復發。

2 討論

本案患者主訴為復發性口瘡，兼患睡眠呼吸暫停綜合征，其癥狀繁多，寒熱錯雜。郭師臨證善抓主證，辨證施治，次第井然：①先開太陽，解肺閉：“太陽主表，為一身之外藩，總六經而統榮衛。”［5］太陽氣化不利則水濕不化，聚而生痰。肺外合皮毛，而衛表皮毛乃諸邪進出人體之途徑。倘若太陽不開，衛表閉塞，則肺失宣肅，肺氣郁閉；太陽既開，衛表乃疏，則肺氣亦和，呼吸得暢。因而表疏通有助于內暢遂，若加以扶正之力，則內外之邪皆可祛矣，“肺主氣”之功能亦自能恢復。②后溫腎陽，納腎氣：腎陽乃一身陽氣之根本。腎陽虛衰，則陰寒漸盛，蒸騰氣化亦不足。嶺南名醫何夢瑤云：“痰本水也，原于腎，腎陽虛，則水泛為痰。”故治療上著重以大劑附子恢復人體陽氣，陽足則生機勃勃、氣化有源，痰濕瘀濁得化。腎氣足，痰濁消，氣自能歸根于下。

郭師從整體把握患者脈證，以恢復太陽氣化和溫補坎中陽氣為重點，首先撥通陽氣潛藏的道路，其次大補腎陽，使陰得陽助而生化無窮。治病求本，在辨治復發性口瘡的同時使患者擺脫對呼吸機的依賴，偶然之中有必然，顯示了中醫“異病同治”理論的特殊價值，為臨床辨治提供了新的思路與方法。

［1］陸再英，終南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：135.

［2］張愛華，楊春艷，付 義.中醫藥治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征思路探析［J］.中國民族民間醫藥，2014，08（2）：50，52.

［3］盧崇漢.盧氏藥物配合闡述［M］.上海科學技術文獻出版社，2012：37.

［4］鄭欽安，唐步祺.鄭欽安醫書闡釋［M］.第3版.四川：四川出版集團巴蜀書社，2006：534.

［5］吳 謙.醫宗金鑒［M］.北京：人民衛生出版社，2006：5.

國家“十二五”科技支撐計劃項目（No.2013BAI02B08）

▲通訊作者 郭立中，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，主要從事中醫內科急難癥臨床研究。Email：lzg1073＠sina.com

南京中醫藥大學（210029）