辨治慢性肝病驗案二則

● 邵冬珊 全宇春 蔣滿紅 姚 欣

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辨治慢性肝病驗案二則

● 邵冬珊1*全宇春2蔣滿紅1姚 欣1

脅痛 肝病 驗案

案一

袁某某，女，61歲，住院號：88674，2013年2月7日入院。2年前因腹脹、肢腫確診為自身免疫性肝硬化，長期服利尿藥和熊去氧膽酸膠囊維持病情，多次在我院住院治療。本次入院初診，訴半月前感左下肢拘急疼痛，疼痛常由足大趾經足背往腿同側上行，伴脅肋不適，惡心欲嘔，乏力。診見：精神差，面色黯淡，舌淡紅，苔薄白，脈弦。B超檢查示：肝硬化腹水、肝囊腫、脾大、腹腔積液。肝功能示：ALT 40U/L；AST 91U/L；r-GT 86U/L；ALP 150U/L；TP 70.0g/L；ALB 39.2g/L；TBIL 40.5umol/L；DBIL 23.6umol/L；IBIL 16.9umol/L。中醫辨證：氣滯血瘀絡阻。治以理氣活血，化瘀通絡。擬活絡效靈丹。處方：丹參20g，當歸20g，乳香15g，沒藥15g。每日1劑，分2次服。

2013年2月14日二診：訴服上方后，疼痛明顯減輕，守上方，共服14劑后疼痛緩解，未再發。

按足厥陰肝經起于足大趾上毫毛部，沿足背部經內踝前上行，至內踝上8寸處交于足太陰經之后，上經腘窩內緣，沿大腿內側，上入陰毛中，環繞陰器；再上行抵達小腹，夾胃，屬于肝，絡于膽；再上行通過橫膈，分布于脅肋部[1]……?；颊咚V足腿痛及脅痛部位為肝經循行之處，臨床中肝硬化患者常有此等癥狀，乃為濕熱之邪羈留體內，滯氣礙血，肝經氣機受阻，疏泄不暢所致。治用理氣活血，化瘀通絡之法。方取張錫純先生之“活絡效靈丹”[2]。當歸辛潤通絡，補肝體而暢血絡；丹參直入血分，養血活血而化瘀滯；乳香、沒藥氣味芳香，走竄善行，活血化瘀，行氣通絡。張氏謂：“乳香氣香竄，味淡，故善透竅以理氣；沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血”。

案二

李某某，男，38歲，住院號：90125，2013年3月4日入院?；颊哂懈窝?、肝硬化腹水病史1年余，靠服恩替卡韋片和利尿藥維持病情，但腹水時作。1周前腹脹加重，腹大如鼓，下肢腫脹，午后尤甚，小便短少，伴腰酸，乏力。查舌質淡，苔厚濁，診其脈沉。B超提示肝硬化大量腹水。肝功能：ALT 3U/L；AST 64U/L；GGT 21U/L；ALP 185U/L；TP 55.8g/L；ALB 26.7g/L；GLOB 29.1g/L；A/G 0.92；TBIL 53.8umol/L；DBIL 28.2umol/L；IBIL 25.6umol/L。HBV-DNA<1000copies/ml。中醫辨證：濕熱蘊結，壅阻中焦。治以升清降濁，清熱利濕之法。方用中滿分消丸化裁。藥用：黨參10g，炒白術15g，茯苓皮20g，甘草10g，陳皮10g，法夏10g，黃連5g，干姜5g，豬苓10g，澤瀉15g，知母8g，砂仁5g，姜黃10g，雞內金10g，神曲10g，白茅根30g。藥服7劑。

2013年3月15日二診：腹水漸退，但感右脅拘急疼痛，引背部，體乏更甚，懶于言語。此為濕熱漸去，氣陰受損，肝絡失養，于上法之中加益氣養陰，疏肝通絡之品。藥用：黨參10g，炒白術15g，茯苓皮20g，甘草10g，陳皮10g，法夏10g，黃連5g，干姜5g，豬苓10g，澤瀉15g，知母8g，砂仁5g，姜黃10g，雞內金10g，神曲10g，白茅根30g，黃芪30g，棗皮20g，忍冬藤20g，桂枝3g。每日1劑，分2次服。7劑藥后，脅痛若失，余癥緩解出院。

按此例患者臌脹已久，緣于濕熱蘊結中焦，清濁相混，氣機壅塞而成，選用中滿分消丸是為正治。中滿分消丸出自李東垣《蘭室秘藏》卷上，由半夏瀉心湯、六君子湯加味而成，用治脾虛濕熱為脹為滿，方中六君以補脾，用芩、連以清熱，干姜、半夏辛熱燥以散之，取辛開苦降之功，復脾胃升降之職，俾清升而濁降，氣血津液歸于常道；又益豬苓、澤瀉之淡滲以利其濕。然濕熱既結，即清之、行之、利之，尚不足以解其粘膩之氣，故用姜黃、砂仁之香烈以動之，而后濕熱之邪從茲解化。用知母者，因病起于胃，不特清陽明獨勝之熱，且恐燥藥過多，借此以護胃家之津液也。如此配伍，則中滿可消，李氏獨具匠心！藥后濕熱漸去，腹部脹滿遂減，卻增脅痛，且體乏更重，其成因，一為濕熱蘊久，滯氣礙血，肝絡瘀阻，不通則痛；一為藥后濕熱雖去，而氣陰受損，肝絡之體失養，不榮而痛然。治當用養肝通絡之品，于中滿分消丸方中加入黃芪、桂枝、棗皮、忍冬藤之屬。近賢張錫純曰“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝原有同氣相求之妙用。”[2]故以黃芪補氣生血榮絡，復肝之條達之性；久病之脅痛，腎之支脈不足亦屬當然，以棗皮補肝腎，益精血以榮絡；桂枝辛溫助血行而暢脈絡，且血行水亦行，水鼓之脅痛用之而有雙倍之效；忍冬藤為藤類入絡藥，其甘寒之性能除經絡中之“伏陽”而止痛。

[1]劉冠華.針灸學[M].湖南：湖南科學技術出版社，1987：109.

[2]張錫純.醫學衷中參西錄[M].山西：山西科學技術出版社，2009：93-95.

醫政資訊

12項傳統醫藥入第四批非遺名單

日前，文化部公示第四批國家級非物質文化遺產代表性項目名錄推薦項目名單，包括新入選項和擴展項。共計12項傳統醫藥進入該名單，除了哈薩克族醫藥和布依族醫藥2項新入選項目外，另有中醫診療法、中藥炮制技藝等10項擴展項，共涉及48個申報地區或單位。

傳統醫藥有2項新入選項，分別是哈薩克族醫藥，包括布拉吾藥浴熏蒸療法、臥塔什正骨術、凍傷療法；布依族醫藥的益肝草制作技藝。共涉及2個申報地區或單位。

傳統醫藥有10項擴展項，分別是中醫診療法，包括清華池傳統修腳術、中醫絡病診療方法、臟腑推拿療法、顧氏外科療法、古本易筋經十二勢導引法、丁氏痔科醫術、揚州傳統修腳術、董氏兒科醫術、西園喉科醫術、毛氏濟世堂脫骨疽療法、買氏中醫外治法、鎮氏風濕病馬錢子療法、一指禪推拿、賈氏點穴療法；中藥炮制技藝，包括人參炮制技藝、武義壽仙谷中藥炮制技藝、樟樹中藥炮制技藝；中醫傳統制劑方法，包括安宮牛黃丸制作技藝、京萬紅軟膏組方與制作技藝、益德成聞藥制作技藝、隆順榕衛藥制作技藝、金牛眼藥制作技藝、點舌丸制作技藝、鴻茅藥酒配制技藝、平氏浸膏制作技藝、老王麻子膏藥制作技藝、枇杷露傳統制劑、方回春堂傳統膏方制作技藝、二仙膏制作技藝、太安堂麒麟丸制作技藝、昆中藥傳統中藥制劑、馬明仁膏藥制作技藝；楊繼洲針灸；中醫正骨療法，包括海城蘇氏正骨、上海石氏傷科療法、新泰孟氏正骨療法、新邵孫氏正骨術；藏醫藥的山南藏醫藥浴法、藏醫放血療法；蒙醫藥科爾沁蒙醫藥浴療法；回族醫藥陳氏回族醫技十法；彝醫藥撥云錠制作技藝；維吾爾醫藥沙療。共涉及46個申報地區或單位。

該名單系文化部組織專家，按照評審標準對全國31個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團、香港特別行政區、澳門特別行政區及中直單位申報的1111個項目進行了審議后，國家級非物質文化遺產代表性項目名錄評審委員會根據項目價值進行了認真評審和科學認定，提出第四批國家級非物質文化遺產代表性項目名錄推薦名單298項，其中新入選151項，擴展項147項。

(摘自《中國中醫藥報》)

邵冬珊，男，主任醫師，碩士研究生導師。國家中醫藥管理局第二批全國優秀中醫臨床人才，獲優秀中醫臨床醫案獎。主要從事肝病的臨床與科研工作。

1. 湖北省中醫院肝病科(430074)；2.湖北中醫藥大學2011級碩士研究生(430065)