醫院藥品風險管理的實踐探討

(中國人民解放軍北京軍區總醫院藥劑科，北京 100700)

衛生部在《2010年衛生工作要點》中指出，今后衛生部重點工作之一是藥品質量和用藥安全，要加強完善藥品安全風險預警機制的研究，為用藥安全風險管理提供了良好的機會。而醫院是藥品風險爆發的主戰場和主要處置場所，故加強醫院用藥的風險管理，確保藥品全過程管理的規范化和標準化，可將藥品風險最小化，最大可能地預防藥品潛在的風險，從而保障患者的用藥安全。

1 相關概念及觸發因素

藥品風險管理是盡最大可能及早發現并預防已知或潛在的風險，在最短時間內將藥品風險發生率和損害程度降到最低，目的是保障患者安全、合理使用藥品[1]。發達國家一直很重視用藥風險的防范和管理工作，近年來，我國也越來越開始意識到用藥風險防范的重要性和迫切性。

藥品的生命周期貫穿于生產、流通和使用等環節，任何環節出現問題都可能對患者產生致命的影響。因此，就醫院而言，購藥源頭只要嚴格把關，風險發生率就可降低。而多數風險發生在藥品使用環節，一方面來自門診，藥師為患者提供藥品時出現的差錯，包括發放錯誤或發放過期變質的藥品、用藥指導和警示不足、將藥品誤發給別的患者等；另一方面來自病區，護士給藥差錯，如給藥品種、劑量、對象、給藥間隔、滴速快慢及其他違反操作規范的行為。

2 具體實施

2.1 購藥源頭的風險管理

采購環節:藥品采購管理是藥品質量管理的主要環節。采購部應認真執行部隊集中招標采購，保證主渠道進藥。對以下文件進行存檔，供貨單位檔案包括供貨單位加蓋原印章的《藥品經營許可證》和營業執照的復印件，企業法人授權書，銷售人員身份證復印件及供貨單位的合法票據；產品相關文件，即相應生產企業的《藥品生產質量管理規范》(GMP)認證證書復印件和《藥品經營質量管理規范》(GSP)認證證書復印件[2]。上級主管部門每季度審查證件的有效期限、經營范圍，尤其是麻醉藥品、精神藥品和生物制品的經營權限。

貯存環境:建立貯存藥品的冷庫和陰涼庫，從根本上保證藥品貯存條件的要求；麻醉藥品、精神藥品和醫療毒性藥品等必須專柜貯存，防止丟失、被盜等，高危藥品應設置專門的存放區域；藥品擺放應做到藥架上的藥品標簽、實物及卡片完全相符，擺放順序能體現先進先出、按批號發貨的原則；護士站按照藥品的貯存條件嚴格管理。對于患者調換用藥和患者死亡等原因所造成的藥品積壓全部退回藥房保管，藥劑科隨時派分管藥師進行檢查。

藥品帳務:我院藥庫的管理參照GSP管理模式，對藥品出入庫、效期檢查、包裝破損、退換藥品、庫存等各環節制訂了詳細的登記制度；藥品出入庫單據嚴格歸類，保存期為2年，原始發票至少保存3年[3]；醫院常退換藥品，如果管理不善，也會影響藥品質量，藥庫(房)保管人員在辦理退藥過程中，對藥品的品名、數量和有效期做好登記，以防發生藥品質量問題。

2.2 窗口調配環節的風險管理

藥房風險品種確定:調配藥品是引發用藥差錯的重要環節之一，而調配差錯是調配過程中的主要風險，如發錯藥、標簽錯誤、包裝錯誤、藥品變質等。為了杜絕調配差錯的發生，把經常易出錯的藥品定位為風險品種，具體分為4種類型，同品種多種規格藥品，如對乙酰氨基酚，100 mL和15 mL包裝一樣，只是體積大小不同；外包裝、名稱相似的品種，如復方逍遙合劑(早熟Ⅰ號)和復方地黃合劑(早熟Ⅱ號)；顏色搭配、形狀大小都極相似的藥品，如阿伐他汀鈣(立普妥)阿奇霉素片(希舒美)等；高危藥品、有特殊用法用量的藥品。

風險藥品需特殊標示[4]:為避免工作人員易形成從速心理和慣性思維，把風險品種設立在合理的貨位并擺放醒目的提示，如同品種不同規格的藥品用帶有“規格”字樣的黃色標簽進行提示；藥品包裝、名稱相似的用帶有“包裝”字樣的藍色標簽進行提示；顏色搭配、形狀大小都極相似的藥品用帶有“顏色”字樣的綠色標簽進行提示；高危藥品用帶有“高危”字樣的紅色標簽進行提示；對于有特殊用法用量的藥品用帶有“特殊交待”字樣的醒目警示標簽提示，有利于藥劑人員集中精力調配處方。

窗口發藥具體規定:強化藥師在藥品處方調配中做到“四查十對”，發現藥物相互作用和配伍禁忌可疑時應及時與醫師溝通、糾正，發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤應拒絕調配；發藥必須保證先進先出，確保數量、效期無誤；對一些特殊用法及特殊工藝制成的藥品要特別交待患者，以免影響藥效；優化窗口人員組合，在發藥高峰期，把藥學知識豐富、調配動作敏捷、態度和藹的優秀藥師安排在窗口，負責核對發藥，把性格緩慢、做事細致的藥師安排在調配崗位，可明顯降低錯誤的發生率[5]。

2.3 強化醫務人員的綜合素質

加強安全用藥教育:針對藥品風險的成因，醫院聘請相關專家，定期進行安全法規和醫德醫風教育，全院人員風險防范意識、質量意識得到顯著提高；以用藥安全風險防范為目的，建立一種開放性和非懲罰性的全院范圍內的用藥差錯報告系統，鼓勵大家積極參與；藥品風險管理小組定期組織相關科室結合檢查情況對現有風險管理制度進行分析，找出漏洞并及時予以彌補，達到風險管理制度持續改進，從而實現風險最小化。

藥師崗位技術練兵:我科每季度在調劑系統開展“藥師比武”活動，內容圍繞“三基三嚴”(“三基”即基本理論，基本知識，基本技能；“三嚴”即嚴格要求，嚴謹態度，嚴肅作風)的要求進行，將藥學服務貫穿在整個崗位大比武中，筆試和計算機操作相結合，進一步規范藥品調劑行為，強化藥學專業知識和法律意識，對藥品安全風險防范起到了積極有效的作用。

提升藥學服務質量[6]:以患者健康為目標，保護患者不受藥品不良反應的損害，改善患者健康狀況和生活質量；綜合評價患者整體功能，監控給藥過程，觀察患者的用藥反應，追蹤藥物使用的最后結果，并進行必要的評價；藥師將提供治療藥物監測(TDM)、藥物咨詢服務(DIS)及藥物利用度評價(DUE)和藥品不良反應監測；利用各種方式向全民普及合理用藥的知識，最大限度地降低藥品不良反應，保證患者合理、安全用藥。

2.4 完善硬件設施和規章制度

建立靜脈藥物配置中心(PIVAS):PIVAS可提供先進的靜脈藥物配液技術，強調安全、有效、合理、經濟用藥[7]。把分散在病區的風險集中控制在一個區域，營造了藥師與臨床醫師探討合理用藥的環境，實現了醫療服務模式從“醫-護”結合向“醫-藥-護”結合的轉變；實現了由藥師直接對醫囑的審核，糾正不合理醫囑，避免和減少了藥品不良反應的發生，使患者用藥更安全。

成立藥學情報資料室:負責收集國內外最新用藥信息、藥品不良反應信息和藥學相關的新政策法規并及時發布在局域網上，醫生工作站隨時可以獲取信息；負責藥品不良反應監測工作，我院不良反應上報不記名，不記科室，情報室把藥品不良反應上報資料傳到院網站，讓全體醫務人員參與討論，然后由專家組提出相應措施，為臨床用藥提供參考；在網上定期發布每月1期的《藥訊》；對一些緊急的藥品不良反應信息以《快訊》形式發布給臨床相關科室和藥師。

規范藥品使用管理制度:建立合乎流程的工作環境，合理的工作模式，完善可行的管理制度，更好地約束和規范窗口人員的行為；狠抓落實“四查十對”和核對工作，以保證窗口調配處方真正能夠作到“零差錯”“零再犯”；定期進行不合理用藥處方點評，以提高醫師處方質量；醫院管理部門每季度對藥品目錄嚴格按照一品兩規進行審核，發現問題限期整改并處罰，避免藥師每天面對大量不同規格的藥品，稍不仔細就會發錯。

3 結語

醫院藥品風險管理是一項非常復雜的系統工程，需要醫院領導和臨床科室的支持和配合。我院在藥品風險管理方面已做了大量工作，用藥安全質量管理模式已初步形成，但從管理體制、工作流程、規章制度等方面尚需進一步改進與完善。

參考文獻：

[1]連 斌，黎愛軍.醫療風險管理組織結構體系構建研究[J].中華醫院管理雜志，2007，23(5):309-312.

[2]馮軍強，李曉芳，衡 亮，等.強化醫院醫療質量管理的做法[J].人民軍醫，2009，52(4):254.

[3]張翠蓮，胡 揚，蘇明杰.從JCI標準到減少藥房調配差錯的實踐探索[J].中國藥事，2009，23(11):1 144.

[4]葉林書.現代醫院醫療風險管理和危機處理的思考[J].中國醫藥導報，2008，5(5):87-91.

[5]劉 榮.門診藥房發藥差錯的原因分析及防止措施[J].實用藥物與臨床，2009，12(5):380.

[6]戴青梅，瞿麗萍，陳麗英，等.30所醫院醫療風險現狀調查及預防對策[J].中國醫院管理，2007，27(4):11.

[7]黃 海.新時期軍隊醫院經營管理風險與應對策略[J].解放軍醫院管理雜志，2007，14(7):505.