曲安奈德在白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術中的應用

高俊華

青光眼合并白內障時，單純小梁切除術可促使晶狀體混濁的發展，加速白內障形成，而白內障的發展及存在又可導致青光眼病情的進展，使眼壓失控，甚至角膜失代償。本文作者對23例此類患者采用白內障超聲乳化吸除聯合標準小梁切除術，并在聯合手術結束時予前房注入少量曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），觀察術后視力、濾過泡形成以及術后并發癥等情況，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年10月至2010年4月在我科施行聯合手術治療的青光眼合并白內障患者23例23只眼，年齡45～83歲，男11例，女12例，其中急性閉角型青光眼18只眼、原發性開角型青光眼2只眼，繼發性青光眼合并白內障3只眼。治療前眼壓（25.17±12.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用青光眼藥物后均控制于21 mmHg以下；晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級；術前視力光感～0.2，均伴有視野損害。所有患者術前均完善相關檢查。

1.2 手術方法

施行白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯合標準小梁切除術：結膜瓣以穹窿部為基底，鞏膜瓣4 mm×3 mm，1/2鞏膜厚度；環形撕囊，超聲乳化晶狀體核，吸凈皮質，囊袋內植入折疊型人工晶狀體，或擴大切口后植入5.5 mm硬質人工晶狀體；前房注入卡巴膽堿注射液縮瞳，于鞏膜瓣下切除小梁組織約2 mm×2 mm，做周邊虹膜切除；復位虹膜，吸除黏彈劑，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣和結膜瓣。手術完成前，將曲安奈德0.1 mg稀釋10倍，抽取1 ml稀釋液由側切口注入前房，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼包扎。

1.3 術后處理

術后局部使用抗生素和糖皮質激素眼藥2～4周，隨訪12個月，觀察視力、眼壓、角膜、濾過泡、前房、瞳孔等情況。淺前房分級采用Spaeth分級法，即淺Ⅰ級、淺Ⅱ級、淺Ⅲ級。濾過泡參照Kronfeld分型：Ⅰ型，微小囊泡型；Ⅱ型，彌漫扁平型；Ⅲ型，缺如型；Ⅳ型，包囊型。Ⅰ，Ⅱ型為功能型，Ⅲ，Ⅳ型為非功能型。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行處理，分類資料采用x2檢驗，組內定量資料比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

術前視力：＜0.1 9只眼（39.1%），0.1～0.5 14 只眼（60.9%），＞0.5 0只眼（0.0%）。術后 6個月：＜0.1 5只眼（21.7%），0.1～0.5 5 只眼（21.7%），＞0.5 13 只眼（56.5%）。 術后 12個月：＜0.1 2只眼（8.7%），0.1～0.5 5只眼（21.7%），＞0.5 16只眼（69.6%）。 術后兩時間點視力均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 眼壓

術前眼壓（25.17±12.51）mmHg，術后 6 個月及術后 12 個月眼壓分別為（17.25±2.76）mmHg、（15.69±2.89）mmHg，均明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 前房情況

術后淺前房8只眼（34.8%），淺Ⅰ～淺Ⅱ，包扎3d后恢復，無角膜水腫；2只眼（8.7%）發生纖維素性滲出，無瞳孔粘連和出血，予妥布霉素地塞米松滴眼液治療，分別于3 d及5 d后消退。早期前房可見TA顆粒，彌散分布，或少量白色沉積，3周后全部吸收，前房恢復正常。至最后1次隨訪時，無淺前房出現。

2.4 濾過泡

術后6個月，功能性濾過泡 22只眼（22/23，95.7%）；術后12個月，功能性濾過泡21只眼（21/23，91.3%），非功能性濾過泡2只眼（缺如型1只眼，厚壁型1只眼）。

3 討論

治療白內障合并青光眼患者方法主要有：①藥物能有效控制眼壓者，行單純白內障摘除術，術后繼續使用降眼壓藥物；②先行抗青光眼手術，待白內障成熟后行白內障手術；③青光眼與白內障聯合手術治療〔1〕。目前臨床醫生更加傾向于行青光眼白內障聯合手術，一般采用超聲乳化聯合小梁切除術。在對超聲乳化手術方法嫻熟掌握的基礎上（本文術者的手術例數已達5 000余例，后囊破裂發生率＜1%，并發癥較少），對于青光眼合并白內障，眼壓控制不理想或需要使用多種藥物控制眼壓的患者，均可選擇聯合手術〔2〕。有學者將超聲乳化聯合小梁切除術一切口和二切口術的臨床療效進行隨機對照比較，結果顯示，兩種術式對于眼壓的控制和視力的改善的差異無統計學意義〔3〕。我們采用的是同一部位、同一切口，即在超聲乳化吸出部位聯合小梁切除手術。該方法損傷小，術后散光小，既控制了眼壓，又增進了視力，同時避免了對眼球的二次損傷。

但我們也觀察到，聯合手術操作可加重眼部的術后反應，并可由此增加濾過手術的失敗幾率。白內障術中或術后應用糖皮質激素可明顯減輕虹膜炎癥反應，降低后囊混濁的發生〔4〕。為減輕炎癥反應，降低濾過口瘢痕纖維化的發生，筆者在聯合手術完成后予前房注入少量曲安奈德（TA）。TA是一種長效糖皮質激素，具有抗炎作用〔5〕，可用于玻璃體腔注射治療黃斑水腫等，術中留存于前房內的TA可減少炎癥反應，改善血管狀態，減輕角膜水腫，降低后囊混濁的發生〔5〕。有研究顯示，單純小梁切除術，術后淺前房發生率為62%，角膜水腫、低眼壓、前房積血的發生率分別為 18.7%、9.5%和 15.6%〔6〕。本組 23例患者中，術后淺前房8只眼（8/23，34.8%），前房纖維滲出2只眼（2/23，8.7%），提示聯合手術并未增加以上并發癥的發生率。TA的并發癥有眼壓增高、白內障、眼內炎等，并發癥發生率可達約30%，本組患者在隨訪期間未見上述并發癥發生，可能與TA用量較少有關。

綜上所述，聯合手術的方式可以減少手術次數，減輕患者負擔，合并應用曲安奈德有利于減輕術后反應，促進青光眼濾過泡的形成，提高濾過手術的成功率，同時避免應用絲裂霉素導致的各種并發癥，是治療青光眼合并白內障的有效方法。

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