張介賓關于失眠的辨證論治思想探析

潘 之，呂曉武，楊桂蘭，肖 輝

(1.甘肅中醫學院，甘肅 蘭州730000;2.蘭州軍區蘭州總醫院，甘肅 蘭州730050;3.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州730030)

失眠即不寐，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。目前，我國失眠的發病率在30%左右［1］，尤其在青年人中發病率逐年上升，嚴重危害患者的健康，并大大增加了罹患其他疾病的危險，已經成為值得關注的社會問題。從古至今，論及不寐的文獻頗多，其中明代張介賓的《景岳全書》中對失眠的論述較為系統。筆者通過闡發張介賓治療失眠的辨證論治思想，分析了治療失眠的有效方法，以供商榷。

1 發病機制

張介賓在《景岳全書》中對失眠從陰陽失調、營衛不和、心神不寧、胃不和、飲濃茶則不寐等多角度闡發失眠的發生機制。

1.1 陰陽失調、營衛不和

睡眠發生的根本機制是營衛之氣的正常運行。正如《靈樞·口問》云:“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，盛則寤矣。”這種人與自然統一的綜合睡眠機制，其中心環節就是營衛之氣的運行。《景岳全書·不寐》引用《靈樞·邪客》的觀點論述了營衛與失眠的關系，曰:“夫邪氣之客人也，或，令人目不瞑不臥出者，何氣使然。伯高曰:‘……衛氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六府。今厥氣客于五藏六府，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。’黃帝曰:‘善。治之奈何?’伯高曰:‘補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。’”半夏湯(即半夏秫米湯)是《黃帝內經》僅有的十方之一，專為不寐而設，半夏湯由半夏、秫米二藥組成，其意旨深厚。李時珍《本草綱目》記載:半夏能除“目不得瞑”。現代藥理研究表明:法半夏有良好的鎮靜神經中樞的作用［2］;秫米性味甘涼，能養營、益陰而通利大腸。李時珍曰:“秫，治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯(即半夏秫米湯)中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣。”半夏、秫米合用，助以甘瀾水，使其共成補虛瀉實、溝通陰陽、和利營衛之功。所謂“通其道而去其邪”，則“其臥立至”。此外，張介賓還利用營衛理論解釋了老人與少壯之人、胃腸大者與胃腸小者睡眠質量差別的機制。

1.2 氣血虧虛

氣血的衰少或運行不暢，會使臟腑失調而發生病變。《景岳全書·不寐》中提到“血虛則無以養心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證”，說明氣與血密不可分。氣能生血，氣能行血。氣不得血，則血無依附;血不得氣，則血不得流通。故無論氣病還是血病，最終都會形成氣血失和，陰陽失調，使機體產生各種疾病。

1.3 胃不和則臥不安

“胃不和則臥不安”出自《素問·逆調論》。學術界對“胃不和則臥不安”的理解有以下兩種:一是指患者由于氣喘而不得平臥，是一種疾病強迫性體位的表現;二是指由于脾胃不和而出現的失眠不能安臥等病癥［3］。從引用的《黃帝內經》原文看，張介賓認同前者。《素問·逆調論》曰:“《下經》曰:‘胃不和則臥不安……夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也;夫水者，循津液而流也，腎者，水藏，主津液，主臥與喘也……’”《素問·病能論》曰:“帝曰:‘人之不得偃臥者何也?’岐伯曰:‘肺者藏之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。’”《評熱病論》曰:“不能正偃者，胃中不和也。正偃則咳甚，上迫肺也。諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。”以上癥狀類似于現代醫學所描述的陣發性夜間呼吸困難，多見于左心衰，表現為患者于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，輕者數分鐘后癥狀消失，有些患者伴有咳粉紅色泡沫痰。以中醫理論可解釋為患者心肺二臟功能失調，心主血脈及肺主氣的功能失常，水氣聚于胸中，以致氣滯血瘀，臥則氣機上行，加重氣滯血瘀，出現“臥則驚，驚則咳甚也”。

1.4 心神不安

張介賓在《類經·藏象類》中提出:“魂魄以及意識思慮之類，皆神也。”對于失眠的認識，《景岳全書·不寐》中提到:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”提示失眠不單是睡眠生理紊亂，同時還常伴有心理問題。睡眠和覺醒由神的活動來主宰，神安則人能進入睡眠。七情歸屬于五臟，而神由心所主宰。正如《靈樞·邪客》所述:“心者，五藏六府之主也……精神之所舍也。”張介賓在《類經·藏象類》中亦指出:“人身之神，唯心所主……此既吾身之原神也。”總之，五臟在五行相生相克的關系中相互促進與制約，心神與五臟有著密切聯系，只有五臟生理活動正常，才可心神寧靜，晝精夜暝。

1.5 邪氣之擾

《景岳全書·不寐》曰:“凡如傷寒、傷風、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之擾也;如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也。”對于邪氣所致的失眠張介賓指出:“……亦略舉大概，未悉其詳……”筆者認為:除以上因素之外，暑邪、濕邪、燥邪等諸多邪氣均可引起失眠。總之，凡邪氣內擾，出現陰陽失調、營衛不和及心神被擾等，均可引起失眠。

1.6 飲濃茶則不寐、心有事亦不寐

《景岳全書·不寐》曰:“飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。蓋心藏神，為陽氣之宅也……而濃茶以陰寒之性，大制元陽，陽為陰抑，則神索不安，是以不寐也。又心為事擾則神動，神動則不靜，是以不寐也。”現代科學研究表明:茶葉中的咖啡因有很強的興奮中樞神經的功能，在午休前、睡眠前，有飲濃茶的習慣可導致失眠，影響睡眠質量，久而久之可引發腦神經衰弱［4］。茶多為寒性，張介賓認為，心主神明時，心陽是神的主導，若“陽為陰抑”，則心神不寧而不寐。“心有事亦不寐”者為心事擾神，心神不安則不寐。總之，對失眠病機的認識不應只停留在某一方面，各種病機可相互交錯，同時出現。

2 辨證論治

《景岳全書·不寐》從多角度闡發了失眠的病機，而在辨證論治方面則以無邪而不寐者和有邪而不寐者分別論述，這也正體現了張介賓虛實辨證的特色。

2.1 無邪而不寐者

《景岳全書·不寐》曰:“無邪而不寐者，必營氣之不足也。營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證。皆宜以養營養氣為主治。”由此可見，張介賓在論治失眠虛證時以滋補氣血為主要治法［5］。

《景岳全書·不寐》曰:“若思慮勞倦傷心脾，以致氣虛精陷，而為怔忡、驚悸、不寐者，宜壽脾煎或歸脾湯。”本證以思慮勞倦太過，損傷脾胃，并導致心血耗傷，脾氣虧虛。歸脾湯中以黃芪、人參、白術補脾益氣，使生化有源;龍眼肉、當歸、酸棗仁補血養心;木香理氣醒脾;遠志、茯苓交通心腎;生姜、大棗健脾和胃;甘草調和諸藥。諸藥合用使心脾同治，氣旺血生，心神得養。壽脾煎以歸脾湯去黃芪、茯苓、木香、生姜、大棗，加山藥、干姜、蓮子肉組成，相比較更重視溫陽與養心安神，可用于脾胃虛寒所致者。

《景岳全書·不寐》曰:“若七情內傷，血氣耗損，或恐畏傷腎，或驚懼傷膽，神以精虧而無根據無寐者，宜五福飲、七福飲，或三陰煎、五君子煎擇而用之。”五福飲中人參入心經，熟地黃入腎經，當歸入肝經，白術入肺經，用于五臟氣血虧虛所致的不寐。七福飲以五福飲加棗仁、遠志組成，加強交通心腎的作用。三陰煎以當歸、熟地黃、炙甘草、芍藥(酒炒)、棗仁、人參組成，共奏補肝脾、養氣血、益陰精之效。此3 方均為張介賓所創，體現了其善用當歸、熟地黃的用藥特色。熟地黃味甘微溫質潤，既補血滋陰，又能補精益髓。當歸味甘而重，故專能補血，又能行血，補中有動，行中有補，為血中之要藥。二藥同為四物湯中藥物，同奏補血行血之效。五君子煎即理中丸中加茯苓，可用于脾胃虛寒、嘔吐泄瀉而兼濕者，在此可用于脾胃虛寒所致失眠。

《景岳全書·不寐》曰:“若營衛俱傷，血氣大壞，神魂無主而晝夜不寐者，必用大補元煎加減治之。”大補元煎為張景岳所創，方中重用人參、熟地黃補益氣血，當歸助熟地黃補血行血，杜仲、山茱萸、枸杞子滋補肝腎以養先天，山藥以資后天，炙甘草調和諸藥并助山藥滋養脾胃。此方宜用于大病之后或思勞日久出現“氣血大壞”而不寐者。《景岳全書·不寐》曰:“若勞倦傷心脾，中氣不足，清陽不升，外感不解而寒熱不寐者，補中益氣湯。”補中益氣湯以人參、當歸補益氣血，白術健脾，陳皮理氣，黃芪、升麻、柴胡升舉下陷之清陽。此方適用于清陽不升所致的失眠。《景岳全書·不寐》曰:“若思慮過度，心虛不寐而微兼煩熱者，養心湯或酸棗仁湯。”養心湯中人參、黃芪以補心氣，川芎、當歸以養心血，茯苓、茯神、遠志、柏子仁、酸棗仁以瀉心熱而寧心神，五味子收神氣之散越，半夏去擾心之痰涎，甘草補土以培心子，赤桂引藥以入心經，潤以滋之，溫以補之，酸以斂之，香以舒之，則心得其養矣。酸棗仁湯由酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎組成。方中酸棗仁養肝血、安心神，川芎行氣活血，茯苓、知母補脾寧心，甘草調和諸藥。《景岳全書·不寐》曰:“若焦思過度，耗心血，動心火，而煩熱干渴不寐者，天王補心丹。”天王補心丹中生地黃上清心火，下滋腎水;玄參、麥冬、天冬助生地黃滋陰清熱;當歸、丹參補血養心;人參、茯苓益氣安神;柏子仁、遠志、酸棗仁、五味子寧心安神;桔梗載藥上行。《景岳全書·不寐》曰:“若心虛火盛，煩亂內熱而怔忡不寐者，安神丸。若精血虛耗，兼痰氣內蓄，而怔忡夜臥不安者，秘傳酸棗仁湯;痰盛者，十味溫膽湯。”安神丸中朱砂、黃連清心火、除煩熱，生地黃、當歸養血行血、除虛熱，甘草調和諸藥。秘傳酸棗仁湯以茯苓、陳皮化痰，其化痰藥力遜于溫膽湯，可用于氣血虧虛、痰飲內擾失眠之輕癥。十味溫膽湯由溫膽湯加人參、遠志、棗仁、熟地黃組成。十味溫膽湯在此治療氣血虧虛、痰熱內擾而不寐之重癥。

2.2 有邪而不寐者

《景岳全書·不寐》曰:“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治風寒之邪必宜散，如柴胡飲及麻黃、桂枝、紫蘇、干葛之類是也。火熱之邪必宜涼，如竹葉石膏湯及芩、連、梔、柏之屬是也。”心神為邪氣所擾則不寐，邪去正自安。在邪為主要矛盾時，宜以驅邪為主。傷寒，宜分清三陰三陽，分經論治。傷寒解后，余熱未清者宜竹葉石膏湯加減。正如《癥因脈治》指出:“不得臥之癥，諸經皆有，主熱者多。在外感門，有表熱、里熱、半表半里熱，有氣分熱、血分熱，有余熱未盡。”《景岳全書·不寐》曰:“痰飲之邪宜化痰，如溫膽湯、六安煎、導痰湯、滾痰丸之屬是也。”溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，用于膽胃不和，痰熱內擾。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于風寒咳嗽及非風初感、痰阻氣逆所致的失眠。導痰湯燥濕豁痰，行氣開郁。滾痰丸用于濕熱頑痰為患所致的失眠。大和中飲健脾、行氣、消積，用于脾虛食積所致的失眠。平胃散燥濕運脾，用于食積化濕、脾虛不寐者。《景岳全書·不寐》曰:“水濕之邪宜分利，如五苓散、五皮散，或加減金匱腎氣丸之屬是也。”太陽病蓄水證，“煩躁不得眠”者，宜五苓散加減。五皮飲行氣化濕，利水消腫，用于水腫所致的不寐者。加減金匱腎氣丸溫補腎陽，化氣行水，用于腎陽虛水飲內停所致的失眠。《景岳全書·不寐》曰:“氣逆之邪宜行氣，如排氣飲、四磨飲之屬是也。”排氣飲行氣散滯，用于氣逆、食滯、腹脹失眠者。四磨飲導滯降逆，用于氣滯喘逆失眠者。《景岳全書·不寐》曰:“陰寒之邪宜溫中，如理陰煎、理中湯之屬是也。”理陰煎由熟地黃、當歸、炙甘草、干姜，或加肉桂，功用益腎健脾、活血補血，用于脾腎陽虛感寒不寐者。理中湯溫中散寒，用于脾陽不足感寒不寐者。

3 辨證論治特色

《大惑論》曰:“先其臟腑，誅其小過，后調其氣，盛則瀉之，虛則補之，必先明知其神志之苦樂，定乃取之。”最能概括張介賓的失眠辨證論治特色。其中體現出張景岳治療不寐在重視臟腑辨證的同時，強調八綱辨證及情志調攝。張介賓云:“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領，陰陽無謬，治焉有差?醫道雖繁可以一言以蔽之者，曰陰陽而已……”關于虛實辨證則是《景岳全書》的精髓所在，八綱辨證中尤其重視虛實辨證，“矧人之疾病無過表里寒熱虛實，只此六字，業已盡之，然六者之中，又唯虛實二字最為要”。辨證必分虛實這一特點體現在張介賓內、外、婦、兒各科辨證論治思想之中，在不寐的辨證亦為如此。張介岳是明代溫補派的代表人物，在虛實辨證中尤其重視辨虛證，因為辨疾病之實故為可慮，而元氣之虛應由甚焉，故凡診病者，必先察元氣為主，而后求疾病，這正與《素問·刺法論》中“正氣存內，邪不可干”相符。張介賓對情志致病的重視貫穿于《景岳全書》始終。其主張形神一體，指出“意志所出，無不從乎形志”。《景岳全書·不寐》中提到:“凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安，其室知耳。”原文中亦提到:“若七情內傷，氣血耗損，或恐畏傷腎或驚懼傷膽，神以精虧而無寐者，宜五福飲，七福飲或三陰煎，五君子煎擇而用之。”說明在治療不寐時先了解患者的情緒狀態，而后用藥。以情勝情的治療方法在《黃帝內經》中早有論述，張介賓繼承了以情勝情的心理治療方法，并且十分重視情志疏導在治療中的重要作用，曰:“情病非情不解，其在女子必得愿遂，而后可釋，或以怒勝思可暫解。”因此，治療失眠應充分領會形神一體觀的基礎上，了解患者的心理狀態，疏導患者情志，必要時利用五行相生相克規律控制患者病情。

4 小 結

中醫治療失眠有著現代醫學不可替代的優勢，如副作用小、依賴性小、耐藥性低等。在生活節奏日益加快、失眠發病率與日俱增的今天，張介賓辨證論治失眠的思想對于失眠的臨床治療具有重要的指導作用。只有吸收借鑒古人思想精髓、升華治療理念，才可以在失眠的治療和預防方面取得新進展。

［1］閆雪. 試論中醫體質與失眠的相關性［J］. 中醫雜志，2011，52(10):832 -833.

［2］蘇凱，陳學忠，尹方.研讀中醫經典，論治失眠經方［J］.中國醫藥信息雜志，2011，18(10):80 -81.

［3］師冉.淺談《內經》之“胃不和則臥不安”［J］. 山東中醫藥大學學報，2007，31(4):180 -182.

［4］王鳳珍.中醫對失眠的治療方法探討［J］.疾病監測與控制雜志，2011，5(5):303 -304.

［5］王少華.簡述《景岳全書》的概貌及主要學術思想［J］.中醫雜志，1983，24(5):52 -57.