胃痞治療心得

陳向偉，李 鮮

(1.河南中醫學院，河南 鄭州450008;2.河南省中醫院，河南 鄭州450002)

痞者，否也，不通之意，以自覺心下痞塞、胸膈脹滿，外無脹急之形，按之濡或硬，壓之無痛或微痛為主要表現。筆者從病因病機辨證論治胃痞，總結如下，以饗同道。

1 審病求因，明晰病機

胃痞多由感受外邪、內傷飲食、情志所傷、脾胃素虛等因素導致中焦氣機不利，脾胃升降失職而發病。

1.1 感受外邪

外感六淫，表邪入里;或誤下傷中，脾胃受損，外邪乘虛入里，結于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，胃氣壅塞，遂成痞滿。

1.2 內傷飲食

食滯中阻，或暴飲暴食，或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜濃茶烈酒，及辛辣過燙飲食，損傷脾胃，以致食谷不化，阻滯胃脘，升降失司，胃氣壅塞，而成胃痞;甚則飲食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞滿，欲吐而惡食。

1.3 情志所傷

肝主疏泄。若肝之疏泄不利，橫逆犯脾，勢必影響中焦脾升胃降之氣機，致使中焦氣機不暢，發為胃痞。

1.4 脾胃素虛

久病體虛，脾胃虛寒，中氣受損，脾胃納運失常，脾虛清氣不升、濁氣不降，氣機衰滯而成胃痞。脾陽不足，溫煦失職，濁陰填塞心下而成胃痞;或胃陰虧耗，中焦失潤而成胃痞。筆者認為:胃痞的病變部位在中焦脾胃，與肝、脾密切相關。其基本病機為中焦氣機不利，脾胃升降失職;感受外邪、飲食失節、情志失調、脾胃虛弱等原因均可導致脾胃功能受損。脾胃功能受損又易內生痰濕，更導致脾胃失健，影響氣機升降，遂生胃痞。脾胃損傷日久，脾胃虛弱，納運失職，升降失調，胃氣壅塞，又加重胃痞。

2 辨證論治

胃痞病理性質不外虛實兩端，虛實夾雜。故臨證辨治時首先要分清虛實之異、寒熱之別，其次要注意權衡脾胃升降。“脾以健為運，胃以通為補，健脾宜升，和胃宜降”(《醫經余論》)。久治不效者應考慮有多證錯雜，臟腑兼病，當綜合分析辨治，隨證靈活變通。

2.1 實 痞

2.1.1 飲食內停證

胃脘痞滿，進食尤甚，噯腐吞酸，惡心嘔吐，或大便不調，舌苔厚膩，脈弦滑，則為飲食內停證。胃以通為補，以降為順，治宜通宜降，應采用消導法(消食導滯、行氣消痞)治療。古今消食導滯的方劑甚多，筆者臨證之時一旦診為飲食積滯，其輕者，選用保和丸加減;稍重者，選用枳實導滯丸加減;更重兼大便秘結不通者，選用承氣湯加減。在具體使用消法時，筆者強調辨清寒熱。積滯郁而化熱，則宜消而兼清法;積滯而兼寒，則須消而兼以溫中;積滯內停，脘腹痞滿脹痛，大便秘結，則宜同攻下法結合。“食不自行，得氣則行”。若只導其積，則脹滿滯氣不行盡除，故常于消導中加以理氣之品，使得積滯全出，脹滿自除。

2.1.2 痰濕內阻證

胃脘痞滿，胸膈滿悶，頭暈目眩，身困肢倦，口淡不渴，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑，則為痰濕內阻證。治宜燥濕化痰、理氣寬中，方用二陳湯合平胃散。方中蒼術、半夏燥濕化痰，厚樸、陳皮寬中理氣，茯苓、甘草健脾和胃，共奏燥濕化痰、理氣寬中之效。若氣逆不降，噯氣不除者，可加旋覆花、代赭石以化痰降逆;胸膈滿悶較甚者，可加薤白、枳實、瓜蔞以理氣寬中;若痰濕化熱，兼見咯痰黃稠、心煩口干者，可加黃芩、梔子以清熱化痰。

2.1.3 肝郁氣滯證

胃脘痞滿悶塞，胸膈脹滿，心煩易怒，善太息，大便不爽，常因情志因素而加重，苔薄白，脈弦，則為肝郁氣滯證。治宜疏肝解郁、理氣消痞，方以柴胡疏肝散合越鞠丸加減。“肝脾者，相助為理之臟也”，肝木過盛可克傷脾土，即不能消食而成痞，筆者重視從肝、脾著手，疏肝、實脾、和胃同用，3 者和則痞自除。

2.1.4 寒熱錯雜證

久痞多見虛實夾雜，寒熱并見，癥見胃脘痞滿、疲倦納呆、口干苦、舌質淡而苔微黃膩。對此，筆者效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等寒熱并用，辛開苦降，以開通氣機，祛寒化濕，瀉熱消積，降逆和胃。其中辛者開散宣通，苦者沉降通瀉;辛溫開氣瀉濁，苦寒清熱除濕，共奏大氣一轉，其氣乃散之效。若惡心嘔吐者，加姜竹茹、生姜、旋覆花以止嘔;納呆不食者，加雞內金、焦山楂、焦麥芽、焦神曲以開胃導滯;泛酸、燒心者，加椴瓦楞、椴牡蠣、海螵蛸以制酸;便溏者，去大黃，加芡實、訶子、白扁豆以化濕止瀉。

2.2 虛 痞

2.2.1 脾胃虛弱證

胃脘痞悶，脹滿時減，喜溫喜按，食少不饑，身倦乏力，少氣懶言，大便溏瀉，舌質淡，苔薄白，脈細弱，則為脾胃虛弱證。中氣虛者，“脾虛不運而痞塞不開也”，治宜補宜中州脾土，兼以理氣，使脾氣升，胃氣降，中焦氣機得調，則痞自除，方以香砂六君子加減。若其虛者久矣，則“非大加溫補不可”，必倍用黃芪、人參等大補中氣之藥。脾陽不足者，寒從中生，陽虛失溫，治宜溫運脾胃，方以附子理中湯加減，溫、補、運共用，濁陰得散，則痞自行。若兼腎陽虛者，命門不暖，或畏寒怕冷，或溏便，可加肉桂、肉蓯蓉以溫陽散寒。久虛致瘀者，當調氣活血并進，則加活血之品，如三七、丹參。世之用補氣藥治痞而不效者，蓋不知此理故也。更有雞內金者，與白術并用，既為健補脾胃之妙品，更為消化瘀積之要藥，每每用之，總有捷效。

2.2.2 胃陰不足證

胃脘痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結，舌紅少苔，脈細數，則為胃陰不足證。治宜養陰益胃，調中消痞，方用一貫煎合芍藥甘草湯加減。若津傷較重者，可加石斛、天花粉等以加強生津;食滯者，加谷芽、麥芽等消食導滯;便秘者，加麻仁、玄參潤腸通便。又脾為三陰之長，故臨證時常用黃精伍山藥以補脾氣、養脾陰，脾陰足則能灌溉諸臟腑。

3 小 結

胃痞是臨床常見癥狀之一，往往兼夾在諸多疾病之中。臨證審疾，純虛純實者少，虛實夾雜者多;獨寒獨熱者寡，寒熱錯雜者眾。筆者師古而不泥于古，于經典中推陳出新，臨證多年，全面分析，綜合思考，辨證論治，使脾氣得升，胃氣得降，濕濁除，氣機通，中氣旺，化源足，使胃由“否”轉“泰”。