鎮肝熄風湯與建瓴湯的組方意義和運用

辛松根

(襄城縣中醫院，河南 襄城461700)

張錫純(1860—1933)，中國醫學家。張氏認為:“風名內中，言風自內生，非風自外來也。”創制了鎮肝熄風湯，用以治療內中風證。從近幾年發表的文獻來看，以鎮肝熄風湯治療高血壓病、腦梗死、出血性中風等神經系統疾病的研究較多且全面。臨床建瓴湯很少涉及，筆者學習《醫學衷中參西錄》已有數載，認為鎮肝熄風湯乃為建瓴湯的加減方，有必要從現代臨床角度對兩方進行探討和學習。

1 鎮肝熄風湯

1.1 組 方

據記載，鎮肝熄風湯的組成為懷牛膝一兩、生赭石一兩、生龍骨五錢、生牡蠣五錢、生龜板五錢、生杭芍五錢、玄參五錢、天冬五錢、川楝子二錢、生麥芽二錢、茵陳二錢、甘草錢半。加減:心中熱甚者，加生石膏一兩;痰多者，加膽星二錢;尺脈重按虛者，加熟地黃八錢、吳茱萸五錢;大便不實者，去龜板、代赭石。

1.2 組方意義

原方主治:內中風證，其脈弦長有力，或上盛下虛，頭目時常眩暈，或腦中時常作疼發熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱，或時常噫氣，或肢體漸覺不利，或口眼漸形歪斜，或面色如醉，甚或眩暈，至于顛仆，昏不知人，移時始醒，或醒后不能緩解，精神欠佳，或肢體痿廢，或成偏枯。內中風之證，曾見于《內經》，而《內經》最初未命名其為內中風，亦不名為腦充血，而謂之為“煎厥”“大厥”“薄厥”。《素問·脈解》指出:“肝氣當治而未得，故善怒，善怒者，名曰煎厥。”［3］《素問·調經論》曰:“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”［3］肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，焮然暴發，挾氣血而上沖腦部，以致昏厥。蓋血不自升，必隨氣而上升，上升之極，必至腦中充血。所謂氣復反則生，不反則死者，蓋氣反而下行，血即隨之下行，故其人可生。若其氣上行不反，血必隨之充而益充，不至血管破裂不止，猶能望其復蘇乎。故方中重用牛膝以引血下行，《神農本草經》云:“牛膝，味苦，酸……墮胎。”［1］其特點既能引血下行，又能補肝腎，行而有補，性下行，所以能引血下行，這與血府逐瘀湯中用牛膝的道理相同，此為治標之主藥。陰不足，陰不能配陽，既要重鎮潛陽，還要補陰，故重鎮潛陽選用了代赭石、龍骨、牡蠣、龜板。代赭石走陽明經、沖脈，沖為血海，所以凡是氣血上涌于上者，用代赭石以降胃降沖;天冬補腎陰、芍藥養肝血，補肝血，玄參既能滋陰清熱，又可引腎水上行，可使陰補足后上濟于心，從而達到一個陰陽交濟、協調的目的。至其脈之兩尺虛者，當系腎臟真陰虛損，不能與真陽相維系。其真陽脫而上奔，并挾氣血以上沖腦部，故又加熟地黃、山茱萸以補腎斂腎。從《醫學衷中參西錄》相關醫案中不難看出，有用此方效者固多，間有初次將藥服下轉覺氣血上攻而病加劇者，張氏后加入生麥芽、茵陳、川楝子即無斯弊。因肝為將軍之官，其性剛果，喜條達，體陰而用陽，以條達為順。筆者根據肝生理特性而選用茵陳、川楝子、生麥芽。茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽生發之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼疏肝郁，實能將順肝木之性;麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁，可疏肝和胃;川楝子瀉肝熱，善引肝氣下達，又能折其反動之力。方中加此3 味而后用此方者，自無他虞也。方中川楝子、麥芽、茵陳3 藥，是神來之筆。正如張氏所言:“學醫工夫原有數層”“就第一層工夫言之，則最在識藥性”。張錫純最初的處方中并未用到此3 藥，用于臨床后發現，雖然大部分患者用之有效，但仍有部分患者服用此方后病癥不輕反重。張氏從而領悟到肝為將軍之官，性情原本暴躁，喜溫良之言，而惡激烈之詞。方中主以重鎮，意在壓制肝風，是逆肝之性，肝臟受制，從而令病情加重。加此3 味以疏肝，如春風細雨，則上弊可除，故用為佐藥。生甘草調和為使。心中熱甚者，當有外感，伏氣化熱，故加石膏;有痰者，恐痰阻氣化之升降，故加膽南星也。

2 建瓴湯

2.1 組 方

據記載，生懷山藥一兩，懷牛膝一兩，生代赭石八錢(軋細)，生龍骨六錢(搗細)，生牡蠣六錢(搗細)，生懷地黃六錢，生杭芍四錢，柏子仁四錢。用法用量:磨取鐵銹濃水，煎上藥服。加減:若大便不實去代赭石，加建蓮子(去心)3 錢;若畏涼者，以熟地黃易生地黃。

2.2 組方意義

張氏通過長期臨床實踐，知內中風證乃“肝膽之火挾氣血上沖腦部”所致，“欲治此證，當清火、平肝、引血下行”為法。并悟得仲師《金匱要略》風引湯，“方用石藥六味，且諸石性皆下沉，大黃尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龍骨、牡蠣與紫石英同用，善斂沖氣，與桂枝同用，善平肝氣。肝沖之氣不上干，則血之上沖者自能徐徐下降也”之道理，所以張氏創制建瓴湯。建瓴者，《辭源》云:“建，傾倒，《集》訓覆。瓴，盛水瓶。”《史記·高祖本紀》云:“高祖紀六年，大臣田肯對高祖說，陛下得擒韓信，又建都于關中，秦、形勝之國……地勢便利，其以下兵于諸侯，譬猶居高屋之上建瓴水也。”《說文》曰:“高祖本紀曰:‘譬猶居高屋建瓴水。如淳曰瓴、盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之勢易也’。”張氏制方名曰“建瓴”意在服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈之意，方中“重用赭石、龍骨、牡蠣且有加石膏之時，實竊師風引湯之意也”。藥用龍骨、牡蠣、白芍以鎮肝熄風;牛膝、代赭石降胃，平肝，鎮沖，引血下行;生山藥又名薯蕷，《本經》曰:“薯蕷，味甘，溫。主傷中，補虛羸……”［1］張錫純云:“山藥之性能滋陰又能利濕，能滑利又能收澀，是以能補肺補腎兼能補脾胃，在滋補藥中誠為無上之品。”［2］生山藥能調和金石之藥與胃相宜，“猶白虎湯用甘草、粳米之義”。生地黃、柏子仁滋陰，補腎斂腎;且要磨取鐵銹濃水，煎以上藥物，用鐵銹水乃效法《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯中用鉛丹之意，鐵銹水《綱目》謂有“平肝墜熱”之功;張氏更云其“能鎮安神經，又能定心平肝也”“清其臟腑之熱，滋其臟腑之陰更降其臟腑之氣，以引腦部所充之血下行”［2］，其證焉能不愈。張氏藥用降胃、平肝、鎮沖、引血下行之劑治療中風，誠為治療斯證又“別開一門徑矣”。為了預防中風，張氏在偶有一二發現征兆時，即應服用建瓴湯治療。并強調服用此方“必服至脈象和平，毫無弦硬之意，而后始可停止也”。

3 對比分析

二方之中相同藥物有懷牛膝、生代赭石、生龍骨、生牡蠣、生杭芍，張氏謂生用存其本性，鎮肝熄風湯以鎮肝潛陽為主，重鎮潛陽選用了赭石一兩、《本經》云:“代赭石，味苦，寒。主鬼疰;賊風……”［1］龍骨五錢、牡蠣五錢、龜板五錢，張氏極力認為生龍骨、生牡蠣斂正氣不斂邪氣，收斂中仍有開通之力。龍骨、牡蠣伍用，出血《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯，正如張氏云:“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄為心神之左輔右弼。”牛膝有補腎培本、引血下行之功，代赭石有平肝鎮沖、下行通便之力，故重用代赭石、牛膝以引血下行，而以佐少量的茵陳、川楝子、生麥芽瀉肝熱、疏肝郁，引肝氣下行。

建瓴湯以“肝虛氣逆”為病機，用生地黃六錢、生懷山藥一兩清肝腎之熱，養陰涼血;而輔以清火、鎮肝、降胃、斂沖之品，全方以養肝降逆為主，適用于虛證的中風，懷山藥、地黃是六味地黃丸中的兩味主藥，用生懷山藥、生地黃、生杭芍意在滋腎養肝;用懷牛膝、生赭石、鐵銹水來降逆。且要求磨取鐵銹濃水，煎以上藥物。

4 小 結

通過分析學習，可以看出張錫純在醫學理論上崇尚《內經》，在闡述藥性上推崇《神農本草經》，組方法于《傷寒論》、《金匱要略》。張氏認為:內中風是由于氣血逆亂，上迫清陽。基于這種認識，主張治以引血下行、育陰潛陽、鎮肝熄風為主，創制了建瓴湯、鎮肝熄風湯。而鎮肝熄風湯乃為建瓴湯加減方，對肝陽上亢、陽亢化風所致內中風以引血下行為首務，重鎮潛陽以熄風，滋養肝腎以柔肝，肅肺金以平肝木，清肝熱以折亢陽，疏肝氣以遂肝性。張氏藥用降胃、平肝、鎮沖、引血下行之劑治療中風，可謂善理法者可統理萬機，而用無窮;善方藥者，可應非常之變而千變。

［1］張樹生.神農本草經譯注:難經譯注［M］. 北京:中國人民大學出版社，2009.

［2］吳光清.醫學衷中參西錄處方學［M］. 王致譜，點校.福州:福建科學技術出版社，2003.

［3］王洪圖.黃帝內經素問白話解［M］.北京:人民衛生出版社，2004.