1例HIV陽(yáng)性伴大量嘔血患者的搶救與護(hù)理

賴美紅

1例HIV陽(yáng)性伴大量嘔血患者的搶救與護(hù)理

賴美紅

艾滋病已成為嚴(yán)重威脅世界人民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心估計(jì)，截至2009年底，我國(guó)存活HIV攜帶者及艾滋病患者約78萬(wàn)人，全年新發(fā)感染者4.8萬(wàn)人[1]。疫情已覆蓋全國(guó)所有省、自治區(qū)、直轄市。目前，我國(guó)面臨艾滋病發(fā)病和死亡的高峰期，且已由吸毒、暗娼等高危人群開(kāi)始向一般人群擴(kuò)散。醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中經(jīng)常直接、頻繁地接觸患者及其體液和血液，面臨巨大的職業(yè)感染風(fēng)險(xiǎn)。我院ICU于2013年5月收治1例以嘔血致失血性休克搶救入院的患者，于搶救的第3天經(jīng)浙江省疾病控制中心確診為HIV感染，在加強(qiáng)消毒隔離，加強(qiáng)工作人員職業(yè)防護(hù)的同時(shí)，經(jīng)過(guò)積極搶救與護(hù)理，患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲。因“反復(fù)上腹部隱痛不適3年加重半年余，嘔血4h”來(lái)院急診，估計(jì)出血量達(dá)3 000ml，經(jīng)急診抗休克、止血等治療后仍嘔血不止，伴有凝血塊，擬診為上消化道大出血、失血性休克收住ICU。入ICU時(shí)患者精神疲軟，面色晦暗，口唇蒼白，皮膚濕冷，四肢皮膚多處散在斑片狀皮疹，新舊不一，形體消瘦，心率135次/min，血壓75/40mmHg，呼吸22次/min，體溫36.2℃，Hb最低達(dá)34g/L?；颊叻裾J(rèn)有傳染病、腫瘤、冠心病、高血壓等病史，經(jīng)過(guò)積極的抗休克、止血、支持等治療5h后病情逐漸趨于穩(wěn)定，胃腸減壓引流量減少，引流液由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)為暗紅。此時(shí)輸血前檢查口頭報(bào)告患者HIV陽(yáng)性，立即予抽血復(fù)查并將標(biāo)本送疾控中心檢查，通知科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和工人，做好職業(yè)防護(hù)和消毒隔離，并注意保密。繼續(xù)進(jìn)行對(duì)癥支持治療，3d后患者上消化道出血停止，生命體征平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)出ICU。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 積極抗休克治療 快速進(jìn)行輸血、補(bǔ)液、止血等治療，搶救中加強(qiáng)護(hù)理配合，及時(shí)采取血標(biāo)本送檢，迅速有效地建立靜脈通路。對(duì)該患者迅速建立了4條靜脈通路，1條用于快速輸血；1條用于補(bǔ)充凝血因子；1條用于補(bǔ)液、輸注止血藥物等；1條用于血管活性藥物應(yīng)用，維持有效血壓，以保證重要臟器供血。

2.1.2 胃腸減壓 予以留置胃管，接胃腸減壓，引出胃內(nèi)積血后給予局部止血藥物注入，夾管30min，再開(kāi)放減壓，每2h交替進(jìn)行，并嚴(yán)密觀察引流液量、性狀、顏色的變化，以及時(shí)判斷出血是否停止。

2.1.3 病情觀察與監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,對(duì)該患者行橈動(dòng)脈置管，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，能及時(shí)有效掌握血壓的動(dòng)態(tài)變化，以便及時(shí)調(diào)整輸液速度和血管活性藥物的劑量?；颊呷绯霈F(xiàn)呼吸急促、心率繼續(xù)增快,血壓繼續(xù)下降或需要加大血管活性藥物劑量，尿量繼續(xù)減少，胃腸減壓引液呈鮮紅，應(yīng)立即通知醫(yī)師,考慮繼續(xù)出血；反之，患者如出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、心率逐漸減慢,血壓趨于平穩(wěn)或減少血管活性藥物劑量，尿量增多，胃腸減壓引流液由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅,考慮治療有效，出血逐漸好轉(zhuǎn)。定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、血?dú)夥治?、血乳酸、血生化等?nèi)環(huán)境的變化，并及時(shí)予以糾正?；颊呓?jīng)過(guò)5h搶救，生命體征逐漸平穩(wěn)，上消化道出血得到控制，再經(jīng)過(guò)3d的治療與護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，逐漸撤除血管活性藥物，胃腸減壓引出黃綠色胃液，Hb90g/L，水電解質(zhì)、酸、堿平衡，予轉(zhuǎn)出ICU。

2.2 職業(yè)防護(hù)和消毒隔離

2.2.1 對(duì)醫(yī)護(hù)人員和工人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)和職業(yè)防護(hù)培訓(xùn) 在得知該患者HIV陽(yáng)性時(shí)，立即通知到科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及工人，并組織其學(xué)習(xí)了解HIV病原學(xué)、流行病學(xué)特點(diǎn)及防護(hù)措施，以利于控制和減少HIV醫(yī)源性傳播。能自覺(jué)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，增強(qiáng)控制HIV醫(yī)源性傳播的意識(shí),認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范護(hù)理操作行為[2]。具體的防護(hù)措施：（1）接觸患者血液、體液時(shí)都要戴手套,戴手套能將針刺后感染機(jī)會(huì)減少50%[3]；（2）當(dāng)血液或體液有可能噴濺時(shí)要戴防滲透性的口罩和防護(hù)眼鏡，必要時(shí)穿隔離衣或圍裙；（3）操作前做好解釋工作以取得患者的合作,穿刺時(shí)保證充足的光線,注射時(shí)有人協(xié)助固定約束肢體；（4）使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒,不得雙手回套針帽,不得徒手分離針頭；（5）對(duì)污染物實(shí)行封閉管理,用過(guò)的一次性物品應(yīng)銷毀；（6）接觸患者后要徹底洗手,盡量避免手受傷,護(hù)理人員的手如有傷口、皮炎等,不參加HIV患者的直接護(hù)理工作。

2.2.2 病區(qū)環(huán)境管理 確診為HIV感染者后。將其安置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、監(jiān)護(hù)儀等專人專用。固定放置，用后徹底消毒。盡量使用一次性醫(yī)療物品和檢查器械；嚴(yán)格對(duì)用后的各種醫(yī)療器械進(jìn)行浸泡、沖洗和高壓滅菌，確保100%合格，絕杜不合格器械應(yīng)用于臨床；患者出院后，對(duì)床單、專用的儀器設(shè)備、周圍墻面用75%醫(yī)用酒精擦拭消毒2次，用含氯消毒劑進(jìn)行地面消毒。

2.2.3 標(biāo)本的采集與送檢 盛放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固，以防滲漏與破損,同時(shí)在容器外做好HIV陽(yáng)性標(biāo)記，容器外再使用密閉的袋子，化驗(yàn)單要始終保持清潔，不與標(biāo)本及其容器直接接觸，不把化驗(yàn)單纏在容器外送檢。送檢標(biāo)本時(shí)派專人，不與其他標(biāo)本同送，同時(shí)與檢驗(yàn)科人員作好相關(guān)的交接。

2.2.4 醫(yī)療廢棄物的管理 醫(yī)療廢棄物具有直接和間接的感染性、毒性和其他危害性，穿刺針、采血針、檢驗(yàn)用品和各種引流袋等含有大量的血液和體液，在收集、運(yùn)送、貯存、處置的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能造成醫(yī)源性傳播。對(duì)HIV感染者用后的醫(yī)療廢棄物進(jìn)行單獨(dú)收集。做好特殊標(biāo)志，針頭、刀片等銳利器械用后放入利器盒，防止處理時(shí)刺傷，并及時(shí)送到指定地點(diǎn)進(jìn)行焚燒處理。胃腸減壓引流液不進(jìn)行傾倒，直接更換，并將含氯消毒片以1:500比例投入引流液中。將患者所有醫(yī)用垃圾和生活垃圾用雙層黃色垃圾袋打包，做好HIV污染標(biāo)識(shí)；終末消毒時(shí)將所有被服、棉絮用雙層黃色塑料袋打包，注明HIV污染，并通知到后勤管理中心，要求進(jìn)行督促、指導(dǎo)。

2.3 關(guān)愛(ài)護(hù)理 艾滋病有“世界瘟疫”、“超級(jí)癌癥”之稱，目前沒(méi)有有效的疫苗，也沒(méi)有特效的治療方法，患者往往對(duì)治療失去信心，聽(tīng)之任之，消極悲觀。在整個(gè)搶救期間，患者意識(shí)清醒，但一直沉默寡言，表情冷漠，為此，醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)格做好血液、體液隔離的前提下，多與患者交流溝通，了解患者的需要、困難并滿足其合理要求，近距離地接近患者，消除其“別人嫌棄”的心理和被歧視感。保護(hù)患者的自尊心，使其緩解心理壓力，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，逐步增強(qiáng)安全感，以積極的心態(tài)配合治療。

3 小結(jié)

艾滋病疫情已覆蓋全國(guó)各地，但不同地區(qū)感染人數(shù)差異很大，感染人數(shù)少的地區(qū)的一般綜合性醫(yī)院大部分醫(yī)護(hù)人員很少接觸艾滋病患者，所以有許多人認(rèn)為艾滋病離我們還很遠(yuǎn)，不可能接觸到此類患者，工作中因怕麻煩，未采取普遍防護(hù)措施。本例患者10年前就已經(jīng)確診HIV陽(yáng)性，但在詢問(wèn)病史時(shí)否認(rèn)了傳染病病史。這類患者在就醫(yī)時(shí)往往出于自我保護(hù)，隱瞞病史，又缺乏特異性臨床表現(xiàn)，加上部分醫(yī)務(wù)護(hù)人員、清潔工缺乏HIV/艾滋病職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)、防護(hù)意識(shí)薄弱、未采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。因此，醫(yī)護(hù)人員、清潔工正面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn),加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、防止HIV傳播、減少職業(yè)暴露迫在眉睫。

[1]衛(wèi)生部新聞辦公室．衛(wèi)生部介紹中國(guó)艾滋病疫情現(xiàn)狀[EB/OL]．http：//www．docin．com,P-538848535．html．2009．11．30．

[2]溫雨瓊．標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)[J]．中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2010,10(22)：2685．

[3]陳紅花．供應(yīng)室工作人員H IV的預(yù)防[J]．解放軍護(hù)理雜志,2009,26 (2B)：69．

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)計(jì)量單位的要求

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本刊編輯部

2013-07-30）

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