支氣管擴張癥26例手術體會

聶志鴻

（濟源市人民醫院，河南 濟源 454650）

支氣管擴張癥26例手術體會

聶志鴻

（濟源市人民醫院，河南 濟源 454650）

目的 分析支氣管擴張癥的臨床診斷及外科治療效果。方法 對26例支氣管擴張癥的手術治療經過進行回顧總結。結果 26例患者均臨床治愈，全組無死亡病例；術后效果良好23例，有殘留癥狀3例。結論 支氣管擴張癥一經確診，嚴格把握手術適應證，手術效果較為滿意。

支氣管擴張；手術

我院自 2008年5月至2013年6月共手術治療支氣管擴張癥26例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性10例，女性16例；年齡18～46歲，平均32.6歲；其中左側16例，右側7例，雙側3例，左側16例，其中左下葉9例，占34.6%；均有反復發作的肺部炎癥病史，23例有慢性咳嗽、咳痰癥狀，咳痰以晨起后咳膿痰多見；9例有咯血或痰中帶血；16例有不同程度的發紺，8例有杵狀指（趾），6例有病側胸部凹陷。胸部X線18例見到有網格或蜂窩狀肺紋理粗亂，15例伴不同程度的肺不張、胸膜增厚，11例見縱隔向患側移位。胸CT見病變處支氣管向外周延伸而看不到逐漸變細，有13例在肺周邊部乃至臟層胸膜下仍能看到支氣管。

1.2 方法與結果

術中行左肺下葉切除9例，左肺上葉切除4例，左全肺切除5例，右肺下葉3例，右側中下葉4例，右全肺1例。26例患者均臨床治愈，全組無死亡病例；術后效果良好23例，有殘留癥狀3例。

2 討 論

支氣管擴張癥是由于肺實質感染，支氣管壁組織受到破壞造成管腔不可逆的變形，管腔呈現圓柱狀或囊性擴張，同時伴管壁炎癥病變的一種慢性肺化膿性疾病。多數患者肺部感染的表現時輕時重，但在體內支氣管壁的破壞和管腔擴大卻逐漸加重。此病多見于年輕人，常常表現為反復發作的肺部感染癥狀，一般發作時歷時較短，冬季表現較為頻繁。患者及家屬往往以為是體弱引起的反復感冒，很少有一開始就診斷為支氣管擴張癥的。

支氣管擴張癥一般有先天性和繼發性之分，而在臨床上很少確定是先天性支氣管擴張癥，本組26例患者就診時都在18歲以后，術前很難判定是先天性還是繼發性的，術后切除后的標本化驗證實有5例有支氣管發育不良。支氣管擴張癥好發于左側，本組26例單發生于左側的有16例，占61.5%。一般認為，好發部位與支氣管解剖及生理狀態有關，左側支氣管細長與主支氣管角度大，分泌物難于排出，一旦發生化膿性感染，就容易產生阻塞，加上引流不暢，管壁受化膿感染灶損傷破壞大，易于形成支氣管擴張癥。

手術治療是唯一可望根治支氣管擴張癥的方法[1]。但手術一定要嚴格把握手術適應證，以下情況屬于手術禁忌：①感染癥狀明顯，每日咯出大量膿痰者應采取內科治療，控制感染；②雙側廣泛支氣管擴張癥，而手術切除要求至少保留兩個大的肺葉，或考慮余肺不能代償者；③患者年齡＞40歲，并發癥多，特別是長期肺內感染，心肺功能不良者；④伴有免疫缺陷性疾病的支氣管擴張癥；⑤支氣管造影顯示病變雖較明顯，但癥狀輕微，發作不頻繁，用藥可控制者；⑥除支氣管擴張癥外，合并嚴重慢性支氣管炎，支氣管哮喘者。術前支氣管造影是最可靠的方法，可以顯示病變部位、范圍以及病變程度，以確定手術治療方案，但此方法一般不常規進行。

支氣管擴張癥術中要求術者動作輕柔，并根據情況先游離支氣管，予以阻斷，術中擠壓肺會引出大量膿痰，可能引起窒息或流入健側肺引起術后并發癥，此時要求麻醉師加緊吸痰。在分離粘連時應避免損傷肺組織和擴張的支氣管，造成膿性分泌物污染手術野，引起術后膿胸。在右側胸腔手術時應放置胃管，標記食管，同時要注意食管和患肺之間是否存在有隱匿交通，如果不慎損傷食管，應立即做食管黏膜內翻縫合，用食管肌層加固，必要時用帶蒂縱隔胸膜加固，防止術后食管胸膜瘺發生。對于胸腔內粘連緊密時，要從心包面開始分離。嚴重側胸膜粘連可以胸膜外分離，分離縱隔面粘連應在直視下以防止損傷主動脈與其他大血管，剝離面滲血多時，應逐次用電刀燒灼出血點止血或者用溫鹽水、腎上腺素紗墊壓迫止血。支氣管擴張癥是由于炎癥反復發作，肺血管解剖相當困難，尤其是肺動脈，此時先處理支氣管，再處理血管，可以先分離肺動脈干，再分離肺動脈支，肺靜脈應經盡量最后處理，防止大量血液通過側支循環存于病肺造成更大的不顯性失血。處理支氣管時，若見到粗大迂曲的動脈，應該逐一結扎，關胸前應仔細嚴密止血。在游離下肺韌帶和后縱隔粘連時，要注意肺隔離癥的存在，術中心包破裂應行心包開窗引流，肺裂發育不完整，肺有粗糙面者應嚴密止血并防止肺切面漏氣，可以做褥式縫合肺粗糙面及間隙，避免遺留死腔。對于大咯血急診患者，如果不能判斷出血來自哪一葉肺時，在肺功能允許情況下，可以做全肺切除術以挽救生命[2]。

支氣管擴張癥在完成手術后，手術后的恢復尤為關鍵。由于術前肺部長時間不同程度的反復感染，導致術后余肺的恢復比正常的肺會慢很多。術后最常見的并發癥是肺不張、肺炎及胸腔積液，要預防此類并發癥除了常規給予有效抗生素、霧化吸入及解痙、祛痰藥物應用外，鼓勵患者咳嗽、咳痰及早期活動是最重要的手段。術后咳嗽、咳痰對開胸患者的重要性，作為醫護人員心知肚明，但作為患者對此并沒有有明確認識。由于術后刀口疼痛、身體乏力、多處難以名狀的不適加上擔心、恐懼、緊張等不良情緒的影響，許多患者在術后的咳嗽、咳痰做的并不到位。手術前要訓練每一位患者深呼吸、咳嗽及排痰動作，戒煙[3]。作為醫護人員，一定要不厭其煩地鼓勵、指導、督促患者反復鍛煉咳嗽、咳痰。據臨床觀察，凡是術后咳嗽、咳痰做的積極、到位，早期下床活動的患者，肺不張及肺炎的發生率就會低很多，往往預后也較好。本組病例中有一例患者，由于術后咳嗽無力，本人又極不配合，術后第3天出現呼吸衰竭，緊急轉入ICU給予氣管插管、氣管鏡下吸痰、呼吸機支持呼吸等治療，最終患者雖臨床痊愈出院，但在經濟、精神及家屬的精力等諸多方面都付出了相當的代價。支氣管擴張癥術后效果較為滿意，但有少數患者術后會有殘留癥狀。本組26例患者，術后3例仍有咳嗽、咳痰，偶有咳血癥狀，但程度比術前明顯減輕。臨床分析可能有以下原因：①原為雙側支氣管擴張，手術只做了單側；②手術時支氣管殘端留的過長，殘端有慢性肉芽腫形成；③術后殘留肺葉、段支氣管移位、扭曲致支氣管引流不暢，又發生支擴；④肺部原有結核病灶不穩定，術后余肺病變復發；⑤術前合并有慢性支氣管炎；⑥術后合并膿胸、支氣管胸膜瘺未能及時發現并積極治療。綜上原因，支氣管擴張癥術前一定要認真評估患者，嚴格把握手術適應證，積極治療原發病、基礎病。總的來說，支氣管擴張癥的手術效果我們認為還是滿意的。

[1] 張學憲,梁慶正.實用肺外科學[M].鄭州:河南醫科大學出版社,2000:230.

[2] 黎介壽,吳孟超.手術學全集:胸外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1995:183.

[3] 鄒衛.普胸外科圍手術期處理[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:122.

R562.2+2

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：1671-8194（2014）08-0160-02