哺乳期患者的安全合理用藥

汪 娟

（中國人民解放軍第三軍醫大學第三附屬醫院藥劑科，重慶 400042）

哺乳期患者用藥可能會對哺乳兒產生明顯或潛在的危險，臨 床醫師、患者對哺乳期用藥知識缺乏或認識不足，且藥品說明書對哺乳期用藥信息標識簡單，故醫師常不愿給哺乳期患者用藥，同時，患者對醫師所用藥物也存在顧慮。為此，筆者參考相關文獻及藥品說明書，對哺乳期患者的用藥情況進行歸納和總結，對哺乳期的安全、合理用藥提出建議，以供參考。

1 哺乳期藥代動力學特點

幾乎所有能進入母乳血循環的藥物均可進入乳汁，再通過乳汁轉運被哺乳兒吸收，進入哺乳兒體循環。分泌到乳汁的藥量取決于藥物代謝動力學因素，如藥物的蛋白結合率，藥物相對分子質量，脂溶性，半衰期，乳藥、血藥比值大小及乳汁pH等［1］。由于哺乳兒自身肝腎功能尚不健全，解毒排泄藥物的能力較低，多數進入乳汁的藥物可被哺乳兒吸收。

2 哺乳期安全合理用藥建議

2.1 藥物的選擇

首先，應考慮哺乳期婦女用藥的必要性，盡量避免用藥或長期用藥。其次，選藥要充分衡量，盡量選擇對母親和哺乳兒無影響或危害性小的藥物；若所用藥物弊大于利，應停藥或停止哺乳；在癥狀可耐受時采用對因治療，避免對癥用藥；能局部給藥時盡量避免全身用藥；避免使用長效藥物及多種藥物聯用，以減少藥物在哺乳兒體內蓄積。另外，哺乳期使用中藥也不是絕對安全，目前雖無中藥能進入乳汁的報道，但仍需謹慎。毒性較大的中藥在任何濃度下對哺乳兒都是不安全的，番瀉葉、大黃等藥性寒涼的瀉藥應禁止使用［2］。建議哺乳期不使用避孕藥，因該藥含有的黃體酮、睪丸酮等進入體內對泌乳素有一定的抑制作用，使乳汁分泌減少。此外，避孕藥中的相關藥物成分會導致男性哺乳兒乳房變大，女性哺乳兒陰道上皮增生［3］。

2.2 服藥時間的選擇

可選擇在哺乳后立即服藥，在下次哺乳時血藥濃度已降至最低，可有效減少哺乳兒吸收藥物的劑量。此外，還得在最大程度上推遲下次哺乳的時間，至少在4 h以上，這樣可以讓乳汁中的血藥濃度達到最低化。若已經停止哺乳的患者，在停藥5個半衰期后可恢復哺乳。

3 藥品說明書內容需要完善

荀紹銀等［4］報道，收集某大型三甲醫院在架藥品說明書363份，對其相關項進行評價、分析，發現部分藥品說明書中對哺乳期患者用藥項目存在需要改進和完善的問題。調查顯示，37.2%的說明書無哺乳期用藥的明確指導意見，僅標注“尚不明確”或“未進行該項試驗且無可靠參考文獻”等字樣；藥品說明書在孕期和哺乳期用藥項下有較詳細內容說明的僅占56.2%，提示哺乳期用藥應暫停哺乳的僅占20.7%，且均未載明停藥后恢復哺乳的時限。致使哺乳期用藥存在風險，也使哺乳期患者對用藥存在疑惑，有的甚至重病拒絕用藥。以上情況應引起相關部門高度重視，進一步加強哺乳期用藥項的指導和監管，為臨床安全、有效、合理用藥提供依據。

4 哺乳期臨床用藥評價

4.1 哮喘用藥［5］

糖皮質激素：哺乳期婦女常規劑量吸入布地奈德（每次200μg或每次400μg，1日2次），對嬰兒的影響微不足道，母乳喂養期間可繼續使用吸入用布地奈德。潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松常規口服可安全用于哺乳期哮喘急性發作期，地塞米松對垂體－腎上腺的抑制作用較大，有可替代的糖皮質激素時不推薦使用。

β2－受體激動劑：沙丁胺醇和特布他林的吸入劑可安全用于哺乳期患者，但口服沙丁胺醇和特布他林可引起骨骼肌震顫、心悸等不良反應，哺乳期不推薦使用。沙美特羅吸入劑為長效慢效β2－受體激動劑，用于控制哮喘的長期用藥較福莫特羅吸入劑安全。

其他類抗哮喘用藥：抗膽堿能藥物中異丙托溴銨較安全；抗組胺藥中首選氯雷他定；茶堿類藥物、白三烯受體拮抗劑，可從母乳中分泌，引起哺乳兒不良反應，應用時須謹慎。

4.2 抗心律失常用藥［6］

可用于哺乳期的有IA類的奎尼丁、普魯卡因酰胺及其活性代謝產物N－乙酰普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺，IB類的利多卡因、美西律，IC類的氟卡尼；Ⅱ類的普萘洛爾、美托洛爾，Ⅳ類的維拉帕米、地爾硫，其他類可用于哺乳期抗心律失常的藥有地高辛。IC類的普羅帕酮應用時盡量避免哺乳，Ⅱ類的阿替洛爾、醋丁洛爾及其活性代謝產物二醋洛爾對哺乳兒有不良影響，Ⅲ類的胺碘酮、索他洛爾不建議哺乳期服用。

4.3 抗乙型肝炎病毒用藥［7］

拉米夫定可用于哺乳期，而替諾福韋和替比夫定均可透過乳汁對哺乳兒造成不良影響，不推薦使用。

4.4 抗抑郁藥［8］

多數研究主張對抑郁癥哺乳期患者應用5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），其中帕羅西汀和舍曲林是首選一線藥物。氟西汀、西酞普蘭、文法拉辛在哺乳兒的血漿中可測到，如果在妊娠期使用其中1種藥物治療，哺乳期也可繼續使用，但要做好風險評估和隨訪。除此之外，舍曲林、帕羅西汀、去甲替林和丙咪嗪是最有循證證據的哺乳期使用的抗抑郁藥，多賽平應避免使用。

4.5 類風濕關節炎（RA）用藥［9］

哺乳期能安全且有效控制RA病情的藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、類固醇激素 （Steroids）、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺砒啶（SSZ）。其中NSAIDs中乙酰水楊酸（ASA）會增加哺乳兒出血風險，在臨床上禁用。Steroids大劑量服用時（大于20 mg／d），服藥4 h后再行哺乳。

4.6 皮膚科用藥

王朝鳳等［10］報道，大環內酯類中紅霉素、地紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素及頭孢菌素類在哺乳期可小心使用；四環素不能常規使用，短期使用對哺乳兒的危險性低；可外用硫磺制劑；阿昔洛韋、糖皮質激素可用，但糖皮質激素服用后最好3～4 h再哺乳；磺胺類、喹諾酮類禁用；哺乳期避免系統使用抗真菌藥，外用也應謹慎。劉勝華等［11］報道，哺乳期禁止口服氯霉素，但可以局部使用；灰黃霉素、環孢菌素、干擾素、水楊酸在哺乳期禁用；硫化硒在哺乳期使用治療花斑癬可引起泌乳抑制作用，停藥后可恢復正常；在動物哺乳期外用維A酸無不良反應，在乳汁中所發現的小劑量認為對哺乳兒無害。

5 結語

目前，直接從臨床上獲取哺乳期患者安全用藥的信息較少，成為困擾患者、醫師對哺乳期是否用藥、是否哺乳的重大問題，故希望相關部門對哺乳期患者用藥進行監測，提供更多的臨床用藥證據，嚴格、規范制訂藥品說明書，為哺乳期患者用藥提供安全保障?；颊咴谟盟帟r也要注重權衡利弊，醫師應盡量選擇合理而安全的用藥方式，選擇從乳汁排泄少的治療藥物，有爭議的藥物避免使用。這樣才不會出現因治病而致病的情況發生。

參考文獻：

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［4］荀紹銀，王志睿.對363份藥品說明書孕婦和哺乳期婦女用藥項的調查分析［J］. 西北藥學雜志，2011，26（2）：144.

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［7］蔡 東，劉 敏.抗乙型肝炎病毒核苷（酸）類似物在妊娠期和哺乳期婦女中應用的安全性［J］. 藥物不良反應雜志，2010，12（6）：403.

［8］施謹遜.抗抑郁藥在妊娠期及哺乳期婦女中的應用［J］.世界臨床藥物，2013，34（4）：204.

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［10］王朝鳳，王紅云.妊娠期和哺乳期皮膚科安全用藥［J］.皮膚科與性病，2011，33（6）：329.

［11］劉勝華，王 蕊，牟逸晴.皮膚科妊娠和哺乳期用藥［J］.按摩與康復醫學，2011，2（2）：110.