鼻咽癌調強放療中解剖及劑量學改變的臨床效果觀察

延 玲 李 忠 王博宇

（吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130012）

鼻咽癌調強放療中解剖及劑量學改變的臨床效果觀察

延 玲 李 忠 王博宇

（吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130012）

目的 觀察鼻咽癌調強放療過程根據患者解剖結構的改變及其導致的劑量分布結果的變化而重新實施治療計劃后的臨床療效。方法 選取52例于2009年5月至2011年5月在我院進行調強放射治療的鼻咽癌患者，在治療前和治療5周后分別行CT掃描，并重新勾畫靶區和危及器官，計算初始治療計劃在新CT圖像上的劑量分布情況，分析兩套CT圖像上靶區和危及器官的劑量分布變化及體積變化，并重新優化和設計治療計劃。治療結束后進行為期2年的隨訪，囑患者定期復查。結果 治療結束后3個月復查評價近期療效，完全緩解者31例（59.62 %），部分緩解者16例（30.77 %），穩定者4例（7.69 %），進展者1例（1.92 %），總有效率為90.38 %。觀察患者1年和2年的生存率進行遠期療效評價，1年和2年患者生存率分別為100 %和96.15 %。結論 鼻咽癌調強放療過程中由于患者解剖結構的變化會導致實際劑量分布與初始計劃產生偏差，因此在治療過程中重新進行CT掃描，重新勾畫靶區和危及器官，重新設計和優化治療方案，有助于提高臨床療效。

鼻咽癌；調強放療；解剖結構改變；劑量學變化

鼻咽癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國多見于華南沿海地區廣西、廣東、福建、江西、湖南等省，男性發病率高，為女性的2～3倍，高發年齡區為30～50歲[1]。由于鼻咽部特殊的生物學行為和臨床解剖結構，與很多重要器官相鄰，使得放射治療成為鼻咽癌治療的首選方法。但常規放療往往伴有嚴重并發癥產生，近年來逐漸開展調強放射治療并日臻成熟。調強放射治療是將醫學影像、放射物理、放射技術和計算機技術結合應用的全新照射技術[2]。它能根據目標函數在三維立體方向上對照射野內各方向的劑量分布進行調整，使高劑量區形狀與靶區形狀一致，從而將放射劑量最大限度地集中在靶區以殺滅癌細胞，同時避免或減少周圍正常組織器官接受不必要的照射，在局控率和生存率提高的同時也顯著提高了治療后患者的生存質量[3]。然而在整個放療過程中，由于腫瘤的消退、淋巴結體積的縮小、正常組織器官的形變和體質量的減輕等多因素的變化導致患者鼻咽部解剖結構也發生變化，從而使實際劑量分布情況與原始設計計劃不符。本文對我院52例鼻咽癌患者進行調強放射治療的過程中重新CT掃描，重新計算初始治療計劃在新CT圖像上劑量分布情況，分析患者在治療過程中解剖結構及劑量的變化情況，并做出適當劑量調整，收到良好的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2009年5月至2011年5月在我院進行調強放射治療的鼻咽癌患者52例，其中男37例，女15例，年齡為33～60歲，平均41.7歲。所有病例均經病理診斷證實為鼻咽癌。

1.2 方法

1.2.1 定位：取仰臥位，患者仰臥于平板體架，根據自身舒適度選取合適的頭墊及副板，頭頸肩部固定用頭頸肩T形熱塑面罩。CT模擬定位機選擇易識別的骨性標記，予患者體表進行設置標記。在患者治療前和治療5周后行CT掃描。掃描范圍從頭頂向下至鎖骨頭下3 cm，掃描層厚為5 mm，層距5 mm。將數據傳輸到治療計劃系統工作站。

1.2.2 靶區及危及器官的勾畫：放療醫師根據國際輻射與測量委員會（ICRU）第50、62號報告的定義進行靶區及危及器官的勾畫。鼻咽癌大體腫瘤靶區（GTVnx）包括鼻咽部腫瘤區、咽后淋巴結；頸部轉移淋巴結（GTVnd）為強化CT或MRI顯示的頸部轉移淋巴結。臨床靶區（CTV1）為GTV外擴5～10 mm，為鼻咽癌易侵犯的結構包括鼻咽、咽側間隙、咽后間隙、顱底、蝶竇、上頜竇后1/3、鼻腔、翼腭窩和高危淋巴引流區；頸淋巴結靶區（CTV2）為頸部需預防照射的區域，PTV為綜合考慮擺位偏差及分次內和分次間運動而在GTV/CTV基礎上三維方向外擴3～5 mm得到的區域。PTV在接近顳葉、腦干、脊髓方向時外擴1～2 mm，與皮膚表面的距離在3～5 mm內。并勾畫鄰近危及器官，如腦干、垂體、腮腺、脊髓、視神經、視交叉、晶狀體、顳葉、顳頜關節和下頜等照射區域的范圍。

1.2.3 放射治療：治療處方計量：GTVnx為67～70 Gy，GTVnd為59～ 65 Gy，CTVnx為60～63 Gy，CTVnd為50～55 Gy；分次劑量為1.7～2.0 Gy，每周5次。治療采用直接子野優化算法（DMPO），限制子野數目為90，最小子野面積為5 m2，最小子野照射跳數（MU）為5，用CC Convolution算法計算最終劑量，計算網格大小為3 mm×3 mm×3 mm。

在治療進行約5周后重新進行CT掃描，采取與定位和治療時相同的體位及熱塑面罩進行固定，標記出治療射野中心點的位置。在新獲得的CT圖像上由原放療醫師重新勾畫靶區、各危及器官以及患者的外輪廓（從頭頂向下一定距離的體表輪廓）。保持初始治療的射野參數不變，將初始治療計劃移植到新CT圖像上，用相同的劑量計算算法、計算網格尺寸重新計算劑量分布情況。將重新得到的結果與初始治療計劃進行對比，分析劑量變化情況并進行調整后給予放射治療。治療結束后進行為期2年的隨訪，并囑患者第1年每3個月復查1次，之后每半年復查1次。

1.3 療效評價

1.3.1 近期療效：按WHO標準分：完全緩解（CR）：所以可見的腫瘤病灶均完全消失并維持至少4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤的兩個互相垂直的最大徑乘積減少50 %以上，并維持4周以上；穩定（SD）：腫瘤的兩個互相垂直的最大徑乘積變化＜25 %，沒有新病灶的出現；進展（PD）：腫瘤的兩個互相垂直的最大徑乘積增大＞25 %，或有新病灶出現；CR+PR為有效。

1.3.2 遠期療效：觀察患者1年和2年的生存率。

2 結 果

2.1 近期療效

治療結束后3個月復查，按WHO標準評定，完全緩解者31例（59.62 %），部分緩解者16例（30.77 %），穩定者4例（7.69 %），進展者1例（1.92 %），總有效率為90.38 %。

2.2 遠期療效

2例患者在調強放療后第2 年死于全身轉移，1年和2年患者生存率分別為100 %和96.15 %。

3 討 論

鼻咽癌因其組織病理學特征、鼻咽部特殊的解剖結構、病灶深居頭顱中央、周圍鄰近眾多危險器官以及靶區形狀不規則等特點，使放射治療成為標準治療手段[4]。長期以來，由于鼻咽部特殊的解剖結構，常規二維照射技術難以提高照射劑量，同時常規放療在靶區的劑量分布存在一些難以克服的問題，如電子線與X線交接處存在劑量冷熱點、顱底劑量偏低等。

調強放療技術具有明顯的物理劑量學優勢，能獲得陡峭的高適形度的靶區形狀劑量分布，進而提高靶區的覆蓋度和劑量值，減少周圍正常組織器官的受照劑量，提高治療的增益比，很好的解決了鼻咽癌放療過程中的劑量學問題[5]。

然而研究發現鼻咽癌患者實際治療過程中因其解剖結構的變化（如腫瘤逐漸消退、淋巴結體積縮小以及體質量減輕等）以及治療中存在的分次內運動（如心臟跳動、吞咽、呼吸運動等）和分次間運動（如膀胱充盈狀態的變化、腸道的運動和體型的變化等），從而導致患者實際劑量分布情況與計劃設計出現偏差，可能導致正常組織器官劑量超限和靶區劑量不足等現象，因此有必要在治療過程中重新進行CT掃描、重新設計治療計劃并調整實施方案[6]。本研究中將原始治療計劃移植到重新掃描的CT圖像上，重新計算劑量分布情況，對比兩套CT圖像上靶區和正常組織器官的劑量數據和體積，發現二者間有明顯的差異，因此在治療過程中重新勾畫靶區和危及器官輪廓，重新優化和設計治療計劃，取得了良好的臨床療效，52例鼻咽癌患者治療后近期療效評價總有效率為90.38 %，遠期療效評價1年和2年患者生存率分別為100 %和96.15 %。

[1] 張希梅,曹建忠,羅京偉,等.鼻咽癌調強放療中腮腺體積變化的臨床動態研究[J].癌癥進展.2009,7(4):431-435.

[2] 于得全,邵秋菊,梁軍,等.鼻咽癌調強放療計劃的劑量學比較研究[J].醫械臨床,2010,31(3):83-85.

[3] 易俊林,高黎,黃曉東,等.416例鼻咽癌調強放療遠期生存與影響因素分析[J].中華放射腫瘤學.2012,21(3):196-200.

[4] 何霞云,章英劍,應紅梅,等.鼻咽癌調強放療患者腮腺功能的動態觀察[J].復旦學報(醫學版),2009,36(3):288-291.

[5] 張希梅,李明輝,曹建忠,等.鼻咽癌調強放療中靶區劑量變化規律研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2010,19(3):197-200.

[6] 楊海華,胡煒,丁維軍,等.鼻咽癌調強放療過程中再次計劃實施必要性的臨床研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2010,19(3):189-190.

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：1671-8194（2014）04-0094-02