硝酸異山梨酯泵入在主動脈內球囊反搏支持下急性心肌梗死介入治療中的療效觀察

佟鐵壁 謝淑英

（解放軍第202醫院心內科，遼寧 沈陽 110030）

硝酸異山梨酯泵入在主動脈內球囊反搏支持下急性心肌梗死介入治療中的療效觀察

佟鐵壁 謝淑英

（解放軍第202醫院心內科，遼寧 沈陽 110030）

目的 評價泵入硝酸異酸異山梨酯在急性心肌梗死主動脈內球囊反搏術（IABP）支持下介入治療中的安全性及療效。方法 選擇30例急性心肌梗死患者，術中需應用主動脈內球囊反搏術（IABP）輔助，介入術中植入IABP后泵入硝酸異山梨酯（3～10 mL/h。觀察期療效。采用床旁心臟彩超監測術前，及術后第2天，5天LVEF。結果 術中應用持續硝酸異山梨酯泵入對于IABP支持下急性心肌梗死的危重患者可明顯減低改善術后患者心功能，提高LVEF（P＜0.05）。結論 危重心肌梗死患者在主動脈內球囊反搏支持下行急診冠脈介入治療過程中應用持續泵入硝酸酯安全性性好，短期內可明顯改善心功能改善，降低病死率，并提高手術成功率。

硝酸異山梨酯泵；主動脈內球囊；心肌梗死；介入治療；療效

主動脈內氣囊反搏（intracaortic balloon pump counterpulsation，IABP）由氣囊導管和主動脈反搏泵兩部分組成。1968年，Kantrowitz首先將IABP應用于臨床治療心源性休克。為重癥心肌梗死的介入治療開創了新的，安全性的方法，目前經過我國多家心臟介入治療中心的應用，已成為危重心肌梗死搶救中的導管室中應用的常規心臟輔助裝置。本研究置入IABP后的危重心肌梗死患者泵入硝酸異山梨酯，觀察其安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇30例我院2011年1月至2013年1月應用IABP輔助治療的危重急性心肌梗死患者。AMI診斷標準：①持續性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV）；③發病時間6～12 h內，心肌酶譜CK-MB超過正常值上限2倍，肌鈣蛋白陽性。排除標準：①中、重度主動脈瓣關閉不全；②主動脈有嚴重病變；③存在心臟外不可逆疾病（尤其是腦疾病）。

1.2 治療方法

患者介入治療中植入IABP（DatascopeS98），Seldinger法經左或右股動脈穿刺，插入導引鋼絲，依據患者身高及體質量，無鞘送入30 mL或40 mL球囊導管。IABP觸發均選用R波高尖、T波低平的導聯進行心電觸發，其中2例因腔內測壓管內血栓阻塞，改用壓力觸發。成功植入IABP后持續泵入泵入硝酸異山梨酯（3～10 mL/h），并依據血壓情況調整泵入速度，如血壓偏低，加入少量多巴胺2～10μg/（kg·min）持續泵入，使收縮壓＞90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動脈壓＞70 mm Hg。術中，術后嚴密監護血壓，心率變化，并采用床旁心臟彩超（PhillipsIE33）測定術前，術中，術后第1天，第5天左心室射血分數（LVEF）。

2 結 果

本組30例患者均成功植入IABP，置入成功率100 %。應用IABP后，平均動脈壓由（60±5.0）mm Hg升至（85±6.1）mm Hg（P＜0.05），泵入硝酸異山梨酯后，其中10例患者同時泵入多巴胺2～5μg/kg，維持平均動脈壓＞70mm Hg。其中1例患者因術后股動脈巨大血腫2天后拔出IABP，死于心源性休克。1例合并急性腎功能衰竭，經床旁血液濾過治療后好轉，5例發生室顫，室性心動過速，經電除顫后好轉，1例合并呼吸衰竭，經呼吸機輔助呼吸后無法撤機，家屬要求自動離院。其余患者均搶救成功。術前患者LVEF（35± 2.6） %，術后第1天測定LVEF（42±1.5） %，第5天測定LVEF（51 ±1.55） %，提示心功能明顯改善（P＜0..05）。

3 討 論

盡管隨著冠脈介入技術的進展，危重急性心肌梗死介入治療手術成功率明顯提高，但圍手術其高病死率仍是目前急需攻克的難題。國內外研究發現對合并CS的AMI患者在IABP支持下行PCI可以提高患者的生存率，二者聯合應用可使患者的生存率提高50 %[1]。但近期Prondzinsky R[2]等報道在小樣本的隨機比對臨床試驗研究中，心肌梗死合并心源性休克病人介入治療中置入IABP可提高LVEF，減低心肌炎性反應，降低BNP，但短期內并不能減低多器官功能衰竭的發生率，降低病死率。Valk SD等[3]應用Cox氏比例機遇模型進行回顧性隊列研究，隨訪1990年～2004年437名IABP支持下急性心肌梗死介入治療患者，其1、5、10年的存活率分別為75 %、61 %、39 %，但術后30 d存活率僅為68 %，其遠期效果令人鼓舞，但近期效果令人擔憂。

ESC急性心力衰竭指南（2005年）指出：隨機臨床研究表明硝酸酯類逐漸滴定至血流動力學可耐受的最大劑量合并小劑量利尿劑治療優于單純大劑量的利尿劑（Ⅰ類B）。2010中國《急性心力衰竭診斷和治療指南》：急性心力衰竭時應用硝酸酯類藥物在不減少每搏心排血量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征伴心力衰竭的患者（I類，B級）。國外小樣本研究表明：在急性心肌梗死介入治療中，主動脈球囊反搏中應用多巴芬丁胺5μg/（kg·min）組與單獨IABP組比較，可明顯提高介入手術中LVEF值，有更大的短期臨床獲益[4]。

本組研究中，置入IABP后平均動脈壓明顯提高，反搏后心臟舒張期提高，增加冠狀動脈灌注壓，同時泵入硝酸異山梨酯，可松弛血管平滑肌，繼而引起外周動脈和靜脈擴張，靜脈擴張可促進外周血液聚集減少靜脈回流，使心室末端舒張壓和肺毛細血管楔壓降低（前負荷），硝酸治療藥物應用同時松弛小動脈平滑肌，可降低系統血管阻力，動脈收縮壓和平均動脈壓（后負荷）。配合小劑量多巴胺，擴張冠狀動脈內徑，增高冠脈血流，小到中等劑量2～10μg/（kg·min），可直接激動β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產生正性應力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，改善心功能。故筆者認為，對于降低介入治療中IABP置入后短期病死率，術中泵入硝酸異山犁脂安全有效，臨床上合并硝酸酯類藥物及小劑量多巴胺可能比單純依靠器械獲益更大，但目前仍需大樣本研究予已證實。

[1] 梁永新.主動脈內球囊反搏的臨床應用與研究進展[J].國外醫學心血管疾病分冊,2004,31(5):141-144.

[2] Prondzinsky R,Lemm H,Swyter M,et al.Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:theprospective,randomized IABP shock K Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome [J].Crit Care Med,2010,38(1):152-60.

[3] Valk SD,Cheng JM,den Uil CA,et al.Encouraging survival rates in patients with acute myocardial infarction treated with an intraaortic balloon pump[J].Neth Heart J,2011,19(3):112-118.

[4] Toumanidis ST,Karapanos NT,Kottis G,et al Effect of dobutamine combined with intra-aortic balloon counterpulsation on left ventricular function early after acute myocardial infarction: experimental study[J].Artif Organs,2011,35(9):875-882.

R542.2+2

：B

：1671-8194（2014）04-0102-02