急腹癥診治中腹腔鏡的應用體會

王洪全

（吉林省遼源市中心醫院普外科，吉林 遼源 136200）

急腹癥診治中腹腔鏡的應用體會

王洪全

（吉林省遼源市中心醫院普外科，吉林 遼源 136200）

目的 總結腹腔鏡在急腹癥診斷治療中的臨床價值。方法 分析2011年6月至2012年6月我科30例應用腹腔鏡診治的急腹癥病例資料。結果 30例患者全部確診，26例在腹腔鏡下完成手術，中轉開腹4例，全部出院，無死亡病例。結論 腹腔鏡下完成手術患者恢復快，痛苦小，腹腔鏡輔助診斷急腹癥安全、準確，不僅是一種的診斷方法，而且是良好的治療手段。

腹腔鏡；急腹癥；體會

急腹癥是臨床常見的一種發病急、病因復雜的外科疾病，臨床上多根據患者的病史、體征以及實驗室、影像學檢查結果確診，隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛應用，外科診斷不明確的急腹癥應用腹腔鏡探查及治療診斷也逐步開展，我科針對30例診斷不明確的急腹癥采用腹腔鏡診治的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2011年6月至2012年6月我科30例患者，其中男11例，女19例，年齡16～78歲，平均35.8歲。術前就診時間平均為0.5～48 h，平均12 h，患者均有局限性或彌漫性腹膜炎體征，均生命體征較平穩，體溫＞38 ℃者24例，經B超、影像學檢查、腹腔穿刺、病史、體格檢查、實驗室檢查均不能十分明確診斷，有急診手術指征。

1.2 手術方法

30例患者均常規做好術前準備，置入胃管，下留置導尿管，30例患者采用仰臥位，麻醉為全身麻醉，腹腔鏡探查順序與剖腹探查原則相同，手術醫師在臍下做一長約10 mm切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣壓為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡探查。

既往有腹部手術史懷疑有腹腔粘連時，采用開放法建立氣腹比較安全。根據探查情況決定手術方式，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔應用3孔法，本組5例胃潰瘍穿孔患者，十二指腸潰瘍穿孔3例，腹腔鏡膽囊切除術用4個操作孔法，腹腔鏡闌尾切除術應用3孔法，殘端不包埋或縫閉闌尾殘端，電灼止血。手術中醫師根據病變情況進行腹腔鏡下手術，對膽囊明顯增大上提困難的減壓后手術，手術中應用溫鹽水反復進行沖洗腹腔，細心仔細探查，避免遺漏，一般急腹癥的腹腔鏡探查漏診機會應低于腹部外傷的探查，手術結束后“8”字全層縫合穿孔1～2針，大創可貼覆蓋。如不能腹腔鏡完成手術時，探查全腹腔明確診斷后立即行中轉開腹手術。

2 結 果

本組30例患者全部經腹腔鏡探查明確診斷，在腹腔鏡下治療26例，中轉4例開腹手術，30例急腹癥患者通過腹腔鏡均得到快速、準確的診斷，確診率100 %，患者及家屬滿意。術中診斷：急性膽囊炎膽結石7例，急性腸扭轉5例，化膿性闌尾炎5例，胃潰瘍穿孔5例，十二指腸潰瘍穿孔3例，卵巢囊腫扭轉2例，卵巢黃體破裂出血1例，急性胰腺炎2例，腸系膜上動脈栓塞致小腸部分壞死1例。腹腔鏡探查后分別行腹腔鏡下：膽囊切除術、闌尾切除、胃十二指腸潰瘍穿孔修補術、腸扭轉松解術、卵巢囊腫切除術、胰腺炎膿腫引流壞死組織清創術。4例中轉手術：腸系膜上動脈栓塞致小腸部分壞死者中轉1例、胃大部切除術1例、膽囊切除、膽總管切開取石術1例、腸梗阻1例。全部病例均治愈出院，無死亡和術后并發癥發生，手術時間25～80 min，住院時間為4～14 d，平均7 d。

3 討 論

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現的腹部急癥，主要依靠病史、體征和輔助檢查診斷，但臨床上仍然有較多不典型的“疑難”病例，若不及時診斷、治療，可能帶來很嚴重的后果。腹腔鏡用于診斷已有近百年的歷史，可對全腹直觀、實時的檢查，有統計表明，腹腔鏡總的確診率為97.8 %，安全性高，并發癥少，病死率低，在急腹癥的診斷及部分患者的治療方面有其獨特的作用。急腹癥當物理檢查及其他無創方法不能明確診斷時，腹腔鏡是一種精確的診斷及治療方法[1]。

3.1 急性闌尾炎

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，由于缺乏特異性輔助診斷方法，育齡婦女誤診率為35 %～45 %[2]。腹腔鏡最大的優點是直觀，可以探查整個腹腔，避免了不必要的剖腹探查[3]。避免大切口情況下完成手術，創傷小，患者恢復快，住院時間短，降低闌尾穿孔發生率。對于老人、兒童及育齡期婦女診斷有懷疑時，采用腹腔鏡手術處理不同部位病變的機動性顯然遠比麥氏切口優越。

3.2 消化性潰瘍穿孔

消化性潰瘍穿孔當膈下游離氣體不明確需與其他急腹癥鑒別時，可考慮腹腔鏡檢查，腹腔內常可見消化液溢出及食物殘渣，擠壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔溢出，大網膜覆蓋穿孔部位局部胃腸壁水腫質硬，周圍常可見纖維素附著，穿孔修補有多種方法，如單純縫合修補術、大網膜成形填塞修補術及生物蛋白膜封堵修補術等，腹腔鏡下腹腔引流放置到位，沖洗更充分徹底，治療效果更明確。

3.3 急性膽囊炎

個別不典型病例需與其他疾病鑒別時可考慮應用腹腔鏡，避免了貽誤診治或做不必要的剖腹探查。急診膽囊切除術也已廣泛開展，在腹腔鏡探查的同時，還可以完成腹腔鏡下手術治療，已經是非常成熟的手術，腹腔鏡膽囊切除術是具有劃時代意義的手術方式。近年來研究表明，腹腔鏡在急腹癥的檢查確診率為90 %～100 %，準確率為100 %[4-5]。

3.4 腸扭轉

腹腔鏡治療單一粘連帶松解術是最簡單有效的病例，局部簡單操作解除因粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內疝等情況，避免剖腹探查發生新的粘連機會，患者于開腹相比恢復較快，預后也不同。

腹腔鏡手術充分體現了微創外科的特點，安全性高、并發癥少、副損傷率低，創傷最小化，無切口感染。避免患者剖腹手術的痛苦，急腹癥的患者及時早診斷早處理，如腹腔鏡確診后需開腹手術，起碼可以在明確病變性質、部位的前提下選擇合理的手術切口，避免不必要的大切口剖腹探查，是值得臨床推廣的一項診療技術。

腹腔鏡雖屬微創但也屬于一種有創的診斷方法，首先患者應能夠耐受麻醉和手術，嚴重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴重凝血功能障礙者應慎重考慮，嚴重腹脹是腹腔鏡手術的禁忌證，相對開腹手術探查，腹腔鏡探查也有一定的局限性，既往有手術史、腸管脹氣、腸梗阻的病例，有一定的危險性，甚至是禁忌證。手術中缺乏開腹時手部對病變部位的觸感，可能漏診細小病變，應用腹腔鏡探查、治療與手術醫師的經驗、技巧有密切的關系。

[1] Sanna A,Adani GL,Anania G,et al.The role of lanaroscopy in patients with Suspected peritonitis:experience of a single instututioy[J].J Laparoen-dosc Advsurg tech,2003,13(1):17.

[2] Mac Fadytn BV Jr,Wdfe BM,Mekeman JB.Laparoscopic management of the a cute abdomen,appendix and small and large bowel [J].Surg Clin North Am,1992,72(5):1169-1183.

[3] 郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術[J].中華婦產科雜志,2005,19 (5):1-3.

[4] 吳曉燕,黃濤,徐北蘭,等.腹腔鏡在不明原因婦科急腹癥診治中的價值[J].微創醫學,2007,2(5):494-495.

[5] 蔡遜,金煒東.腹腔鏡在急腹癥診斷中的臨床價值[J].腹部外科, 2009,22(1):39-40.

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