Ⅱ度Ⅲ度97% Ⅲ度90%特大面積燒傷1例救治

楊新發 孫 樹 蔡希鳳

（1.遼寧省沈陽奉京醫院燒傷科，110013；2.中國醫科大學附屬第一醫院燒傷科）

Ⅱ度Ⅲ度97% Ⅲ度90%特大面積燒傷1例救治

楊新發1孫 樹2蔡希鳳1

（1.遼寧省沈陽奉京醫院燒傷科，110013；2.中國醫科大學附屬第一醫院燒傷科）

目的 回顧總結1例Ⅲ度燒傷90%患者的成功救治經驗。方法 對1例燒傷總面積Ⅱ度Ⅲ度97%總體表面積(淺Ⅱ度4%、深Ⅱ度3%，Ⅲ度90%)合并吸入性損傷、休克期(傷后34 h)發生心力衰竭、呼吸衰竭的患者，早期重要治療包括：合理補液治療、早期氣管切開、多器官功能衰竭救治；早期切痂手術，自體微粒皮移植、大張異體皮覆蓋；重視圍手術期治療，加強營養支持，保持內環境的相對穩定，以及有效防治感染和各種并發癥。結果 經過136 d的治療，患者創面愈合，治愈出院。結論 對于合并休克期及心力衰竭、呼吸衰竭的大面積深度燒傷患者，及時有效地治療心力衰竭、呼吸衰竭是救治成功的前提；同時，積極營養支持與調理，防治感染、及時有效利用好自體皮源封閉創面是治愈的重要保證。

大面積燒傷；治療；休克期；心力衰竭；呼吸衰竭；切痂手術

合并休克期心力衰竭、呼吸衰竭的Ⅲ度≥90%總體表面積(TBSA)燒傷患者成功救治的報道，國內外均較少。筆者曾成功救治1例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者男，2008年7月9日10時因煤氣管道泄露引起煤氣爆炸失火燒傷周身，傷后1 h來診。查體：體溫36.0℃，脈搏120次/min，呼吸33次/min，血壓90/74 mm Hg，體重60 kg；意識淡漠，肢端涼，脈搏弱，聲音嘶啞，呼吸急促，雙肺聞及粗糙呼吸音；全身除下腹部、腹股溝部及腋下部外，均被燒傷，且大部分為焦痂。實驗室檢查：白細胞30.1×109/L、紅細胞5.0×1012/L、血小板450×1012/L、血紅蛋白206 g/L；鉀4.1 mmol/L、鈉132 mmol/L、氯101 mmol/L；總蛋白52 g/L、白蛋白25 g/L；血尿素氮7.5 mmol/L、血肌酐136 ?mol/L；血糖12.3 mmol/L。尿常規：尿呈醬油色，鏡下見紅細胞40個/高倍視野、蛋白(++)。診斷：特重燒傷Ⅱ度Ⅲ度97%TBSA，淺Ⅱ度4%、深Ⅱ度3%，Ⅲ度90%；燒傷性休克；重度吸入性損傷。

1.2 治療 入院后立即建立輸液通道進行輸液治療，同時進行氣管切開，保持呼吸道通暢；留置導尿管，導出的尿液由黃褐色轉為醬油色，4 h后轉為淡紅色。待患者病情穩定后清創，行創面暴露治療；并行前驅干、四肢焦痂切開減張術。具體治療經過如下。

第1個24 h：入液總量15 010 mL，其中膠體液5 800 mL (血漿5 300 mL、萬汶注射液500 mL)、電解質液5 360 mL、5%葡萄糖溶液3 750 mL、飲水100 mL；尿量1 670 mL；血壓90～120/80～70 mm Hg，心率100～135次/min，呼吸16～22次/min；血氧飽和度95%～100%。

第2個24 h：入液總量11 760 mL，其中膠體液3 200 mL(血漿)，電解質液3 025 mL，5%葡萄糖溶液3 750 mL、20%甘露醇750 mL、飲水370 mL、營養液665 mL；尿量3 060 mL。

7月10日20時(傷后34 h)，患者出現昏睡、躁動、呼吸困難(38次/min)，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及干濕啰音；心音弱150次/min；血氧分壓52 mm Hg，二氧化碳分壓43 mm Hg。診斷：呼吸衰竭、心力衰竭。應用呼吸機進行機械通氣，靜脈注射呼吸中樞興奮劑；靜脈注射呋塞米40 mg、地塞米松10 mg、西地蘭0.4 mg；甘露醇250 mL快速靜脈滴注；5%碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注。

7月11日17時(傷后55 h)，患者病情好轉進手術室，

在全麻下于下腹部取自體皮約1%，取去除淺Ⅱ度燒傷創面后的頭皮約2%制微粒皮；行雙下肢切痂微粒皮移植，大張異體皮覆蓋術；切痂面積約38%。手術時間17：25—20：15，術中輸紅細胞懸液5單位、血漿1 000 mL。術后患者病情平穩。

7月16日，在全麻下于兩側腹股溝、雙腋下取皮2%制微粒皮，行雙上肢、前驅干切痂微粒皮移植，大張異體皮覆蓋術；切痂面積約27%。手術時間12：40—17：30，術中輸紅細胞懸液6個單位、血漿500 mL。

隨后患者分別于7月31日、8月19日、8月29日、9月10日、9月26日、10月13日，6次補植皮。

營養支持：待患者腸鳴音恢復后經胃管進食安素，恒溫加熱器加熱，并以20 mL/h泵控輸入。同時行外周靜脈營養：早期以靜脈營養為主，隨著患者全身狀態改善、腸道功能恢復，逐漸增加胃腸營養。

7月29日，患者出現高熱、躁動、譫語。前驅干及左大腿異體皮液化脫落，顯露較多創面，在當天拔除的靜脈導管尖端培養出金黃色葡萄球菌，同時血培養和創面培養均有金黃色葡萄球菌生長；高熱持續8 d，每天體溫達39.5～40℃。經更換靜脈置管位置，應用萬古霉素14 d、亞胺培南西司他丁鈉9 d；加強創面處理，應用磺胺嘧啶銀創面濕敷；并植皮1次；金黃色葡萄球菌感染得到治愈。

該患者經過136 d治療，全身狀態恢復良好，燒傷創面完全愈合，治愈出院。后又經兩年的康復治療，反復起水皰、破潰的創面全部愈合，微皮移植愈后皮膚較軟。現在生活能自理。

2 討論

該患者是1例燒傷總面積達97%，Ⅲ度燒傷90%，合并休克期呼吸衰竭、心力衰竭救治成功的疑難病例，總結其救治的幾個重要方面如下。

3.1 休克期治療 接診患者后，立即行靜脈切開，快速輸液，先輸入萬汶500 mL，待血漿復溫后膠體液全部輸血漿；同時進行氣管切開，高流量吸氧；吸痰。此時要保持患者病情穩定，各項臨床指標和實驗室檢查結果在正常或允許范圍內[1]。

3.2 心力衰竭、呼吸衰竭的搶救 由于患者病情較重，加之常合并重度吸入性損傷、缺血缺氧，導致燒傷早期臟器損害，特別是心肌損害，是誘發或加重休克的原因之一[2]。本病例在傷后34 h發生心力衰竭、呼吸衰竭。經一系列搶救，應用呼吸機輔助通氣治療，呼吸循環指標逐漸趨于穩定。傷后55 h行雙下肢切痂自體微粒皮移植、大張異體皮覆蓋術。3 d后停用呼吸機，改為高流量吸氧。

3.3 吸入性損傷的治療 本病例具備氣管切開指征，加之呼吸急促(33次/min)，雙肺可聞及粗糙呼吸音，應盡早行氣管切開，以保證氣道通暢，確保有效供氧。在保護氣道和保證呼吸功能的同時，必須防止發生經氣道的肺內感染[3]。根據監測指標及時應用呼吸機通氣治療。

3.4 創面修復 創面處理是燒傷治療的關鍵和中心環節，創面處理方法和創面愈合質量是判斷燒傷救治水平的“金標準”[4]。該患者入院后，我們針對創面采用暴露療法，待患者病情穩定后清創，并行前驅干、四肢焦痂切開減張術。傷后55 h，在全麻下行雙下肢切痂自體微粒皮移植術。第2次在傷后第7天全麻下行雙上肢、前驅干焦痂切除自體微粒皮移植。隨后又進行了6次小郵票式植皮手術修復剩余創面。燒傷患者在有效防治休克、感染、吸入性損傷及并發癥的前提下，要積極盡早修復創面，原則是抓住機會、盡早手術覆蓋創面。

3.5 防治感染 有效防治休克和吸入性損傷、積極修復創面、合理應用抗生素、防治應激性潰瘍、保護腸道功能、保護臟器功能、加強營養支持均與防治感染息息相關、密不可分。該患者傷后20 d出現持續高熱、躁動、譫語。當時見第2次手術13 d后所植異體皮液化脫落，顯露較多創面，靜脈導管已保留7 d。明確診斷為金黃色葡萄球菌感染，通過拔除靜脈導管、加強創面處理、手術植皮1次、聯合應用抗生素等措施，8 d后感染得到控制。由于可利用的靜脈較少，因此，在治療過程中應注意靜脈輸液通道的建立，合理應用靜脈，如四肢前軀干切除焦痂時盡量保留靜脈、靜脈導管周圍創面早期植皮等[5]。

3.6 營養支持與調理 大面積燒傷患者的救治，在早期一般不禁食、水。患者有一定的腸道功能時，可適當進流食，以促進腸道功能恢復，同時可預防腸道菌群失調和移位。燒傷早期以靜脈營養為主、腸內營養為輔，以后盡快向以靜脈營養為輔、腸內營養為主過渡。要注意保持患者內環境的相對穩定，糾正貧血、低蛋白，保持酸堿、水電解質平衡。適當應用谷氨酰胺、維生素、微量元素和生長激素，以調理營養。

綜上，本例大面積燒傷患者經過上述綜合救治，最終治愈出院。提示對于大面積燒傷患者應及早救治，積極防治休克、呼吸和循環衰竭，有效預防感染和吸入性損傷，恰當進行創面修復和營養支持是救治的關鍵[6]。

[1] 薛寶升．Ⅲ度90%以上特大面積燒傷救治[J]．中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(18)：10-12．

[2] 黃躍生．深入研究燒傷休克及缺血缺氧損害的細胞分子機制[J]．中華燒傷雜志，2005，21(5)：324-325．

[3] 衛偉，夏照帆．燒傷患者的呼吸支持治療[J]．中華燒傷雜志，2006，22(5)：391-394．

[4] 孫永華．燒傷醫學[M]．北京：人民衛生出版社，2009：45．

[5] 陳璧，胡大海，賈赤宇，等．一例大面積特重燒傷的救治及其后期畸形修復[J]．中華燒傷雜志，2007，23(2)：112-116．

[6] 薛寶升，譚策，孫樹．合并休克期呼吸心跳驟停的大面積燒傷救治體會[J]．中國冶金工業醫學雜志，2010，27(1)：1-3．

1672-7185（2014）15-0050-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.029

2014-04-02）

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