類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢查與診斷

畢 瑩

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽110032）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢查與診斷

畢 瑩

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽110032）

本文介紹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢查與診斷。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；檢查；診斷

1 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查

1.1 血細(xì)胞學(xué)及血清學(xué)檢查

1.1.1 血細(xì)胞學(xué)改變 病情活動(dòng)時(shí)，可有血小板升高，病情緩解后降至正常。活動(dòng)期可有白細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞輕度增加。部分患者可出現(xiàn)貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血。

1.1.2 自身抗體

1.1.2.1 類風(fēng)濕因子（RF） 分為IgM、IgA、IgG及IgE四型，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）血清中針對(duì)IgG Fc片段上抗原表位的一類自身抗體。IgM及IgA RF易于檢測(cè)。IgM型主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、混合性冷球蛋白血癥和某些傳染病。IgG型見于類風(fēng)濕血管炎。IgA型在干燥綜合征中較多見，與血沉和握力減低相關(guān)性較好。RF陽性患者多伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，滴度越高，出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和重癥的可能性越大。

1.1.2.2 抗角蛋白抗體（AKA） 是RA最特異的標(biāo)志物，但敏感性較差。約36%～59%的RA患者為陽性。AKA在早期RA患者中就可出現(xiàn)，甚至在患者確診發(fā)病之前數(shù)年就可查出。

1.1.2.3 抗環(huán)胍氨酸肽抗體（抗CCP抗體） 胍氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體識(shí)別的主要組成性抗原決定簇成分。人工合成抗CCP抗體，其特異性達(dá)96%～98%，60%～70%的RA患者存在該抗體。疾病早期即可出現(xiàn)，且陽性患者放射學(xué)破壞程度較陰性患者嚴(yán)重。

1.1.2.4 抗RA-33抗體 是對(duì)Hela細(xì)胞的核蛋白產(chǎn)生的一種特異性抗體。在RA的早期診斷指標(biāo)中，特異性高，其消長與病情及用藥無關(guān)。

1.1.2.5 抗 Sa抗 體 在 RA 患者中 的陽 性 率為30%～40%，特異性＞90%。抗Sa抗體陽性組晨僵、關(guān)節(jié)受累明顯重于陰性組，且血沉增高，X線分期中Ⅱ、Ⅲ期比例明顯高于陰性組。

1.1.2.6 抗中間纖維抗體（AIFA） 一種抗培養(yǎng)細(xì)胞中間纖維蛋白的抗體，主要是IgM型，在RA患者中陽性率為30%～80%，但特異性不高。

1.1.3 急性期相反應(yīng)物

1.1.3.1 血沉（ESR） 是RA最常用來監(jiān)測(cè)炎癥或病情活動(dòng)的指標(biāo)，與RA病情活動(dòng)一致，病情緩解時(shí)可恢復(fù)正常。ESR受多種因素影響，約5%的患者在病情活動(dòng)期ESR不增快。臨床上需結(jié)合癥狀、體征來判斷病情活動(dòng)度。

1.1.3.2 C反應(yīng)蛋白（CRP） 是目前評(píng)價(jià)RA活動(dòng)性最有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，與病情活動(dòng)指數(shù)、晨僵時(shí)間、握力、關(guān)節(jié)疼痛及腫脹指數(shù)、血沉和血紅蛋白水平密切相關(guān)。此外，CRP水平尚與RA骨質(zhì)破壞的發(fā)生和發(fā)展呈正相關(guān)。

1.1.3.3 其他指標(biāo) β2微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿銅藍(lán)蛋白、α1-抗胰蛋白酶亦可增高。α1-酸性糖蛋白和淀粉樣蛋白A增高水平還與CRP的水平密切相關(guān)。

1.2 滑液 RA患者的滑液多呈炎性特點(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)10.0×109/L。早期RA患者滑液內(nèi)單核細(xì)胞占多數(shù)。補(bǔ)體C3水平多下降，而C3a和C5a則可增高。滑液內(nèi)可測(cè)出RF、抗Ⅱ型膠原抗體及免疫復(fù)合物。

1.3 漿膜腔積液

1.3.1 胸腔積液 補(bǔ)體及糖的含量明顯下降，蛋白和免疫球蛋白含量增加，伴有炎性細(xì)胞滲出。多數(shù)患者胸腔積液中可檢出RF。

1.3.2 心包積液 可檢出RF、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體，糖水平降低，中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞滲出，膽固醇濃度升高，甚至形成結(jié)晶。

1.4 影像學(xué)檢查

1.4.1 X線 是最普及的影像學(xué)檢查方法，對(duì)于診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病程演變的監(jiān)測(cè)都很重要，但對(duì)早期病變常不能明確顯示。將X線表現(xiàn)分為4期：Ⅰ期，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期，關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ期，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變；Ⅳ期，關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。

1.4.2 CT 比較普及，優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)價(jià)廉、圖像清晰、細(xì)節(jié)表現(xiàn)好，主要用于發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)病變，對(duì)關(guān)節(jié)間隙的分辨能力優(yōu)于磁共振（MRI），對(duì)需要分辨關(guān)節(jié)間隙、椎間盤、椎管及椎間孔的RA患者可選用。對(duì)軟組織及滑膜效果不佳。

1.4.3 MRI 是目前最有效的影像學(xué)檢查方法，對(duì)早期病變敏感，尤其是觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的變化，可很好地分辨關(guān)節(jié)軟骨、滑液、軟骨下骨組織，對(duì)早期關(guān)節(jié)破壞很有幫助，但其費(fèi)用昂貴。

1.5 其他 關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢應(yīng)用已日趨廣泛。關(guān)節(jié)鏡對(duì)診斷及治療均有價(jià)值，針刺活檢是一種操作簡單、創(chuàng)傷小的檢查方法。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢有助于本病的診斷。

2 診斷

主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清學(xué)及影像學(xué)檢查，診斷一般不難。

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)如下。①分類指南：a.滿足7條標(biāo)準(zhǔn)中的4條，可以將患者分類為RA；b.滿足2條或以上標(biāo)準(zhǔn)的患者，在臨床上不能除外RA的診斷。②標(biāo)準(zhǔn)：a.晨僵，在最大限度緩解之前，關(guān)節(jié)及其周圍僵硬持續(xù)1 h（≥6周）；b.≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎，由一個(gè)醫(yī)生同時(shí)觀察到≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎，有軟組織腫脹或關(guān)節(jié)滲出，而不僅僅是骨質(zhì)增生，14個(gè)可能的關(guān)節(jié)區(qū)域包括右側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)（≥6周）；c.手關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎（≥6周）；d.對(duì)稱新關(guān)節(jié)炎，同時(shí)累及身體兩側(cè)的同一關(guān)節(jié)區(qū)域（≥6周）；e.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，有醫(yī)生觀察到的在骨突出部位、伸肌面或關(guān)節(jié)旁區(qū)域的皮下結(jié)節(jié)；f.血清RF，血清RF含量異常，選擇的檢查方法需在正常對(duì)照人群中檢查異常結(jié)果5%以下；g.影像學(xué)改變，典型RA改變?yōu)樵谑趾屯蟮暮笄拔幌嗌希芾坳P(guān)節(jié)骨侵蝕或明確的受累關(guān)節(jié)局部有脫鈣現(xiàn)象或受累關(guān)節(jié)鄰近部位最突出。

2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）推出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①受累關(guān)節(jié)數(shù)：a.1個(gè)中大關(guān)節(jié)0分；b.2～10個(gè)中大關(guān)節(jié)1分；c.1～3個(gè)小關(guān)節(jié)2分；d.4～10個(gè)小關(guān)節(jié)3分；e.＞10個(gè)關(guān)節(jié)、至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5分。②血清學(xué)抗體檢測(cè)：a.RF或抗CCP抗體均陰性0分；b.RF或抗CCP抗體至少1個(gè)低滴度陽性2分；c.RF或抗CCP抗體至少1個(gè)高滴度陽性3分。③滑膜炎持續(xù)時(shí)間：a.＜6周0分；b.≥6周1分。④急性期反應(yīng)物：a.ESR或CRP均正常0分；b.ESR或CRP升高1分。累計(jì)≥6分肯定RA的診斷。

R593.22

A

1672-7185（2014）23-0006-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.004

2014-03-13）