益氣健脾除濕法合用抗真菌藥物治療肺部煙曲霉菌感染1例

黃 偉 張 宏 張曉云

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

益氣健脾除濕法合用抗真菌藥物治療肺部煙曲霉菌感染1例

黃 偉1張 宏2張曉云2

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

肺部煙曲霉菌感染 益氣健脾除濕 抗真菌

1 臨床資料

患某，男性，85歲，因“腰部及雙膝疼痛伴功能障礙”于2012年3月12日收入本院骨科住院，經相關治療出現咳嗽咯痰、胸悶喘促，尾骶部褥瘡形成，經會診后于2012年3月19日轉入急診病房治療。癥見：咳嗽、咯白色泡沫痰，語聲低微，胸悶氣促，口唇紫紺，腹脹，飲食少思，小便量少，大便稀溏，舌淡胖苔白膩，脈細弱。查體：肺氣腫體征，雙肺呼吸音粗，中下肺可聞及濕啰音，心界向左下擴大，心律不齊，右膝關節腫脹，觸痛，浮髕試驗（+），尾骶部形成一約2 cm×3 cm大小皮膚破潰滲液，周圍皮色暗紅。血常規：WBC 17.26×109/L，N％92.9％，RBC 2.83×1012/L，HGB 82g/L；生化檢查：Crea 131.0 μmol/L，BUN 16.5 mmol/L，TP 49g/L，ALB 20.0g/L；血氣分析（面罩吸氧6L/min）：pH 7.10，PCO27.5 kPa，PO223.5 kPa，Lac7.3mmol/L，BE（B）11.6mmol/L，BEecf 12.3 mmol/L，TCO219.1 mmol/L；凝血：PT 12 s，APTT 45 s；心電圖：心律不齊，心房顫動，心房率＞350次/min，心室率約100次/min，左室高電壓；胸部CT：慢支炎伴感染，雙側胸膜腔少量積液。中醫診斷：（1）肺脹（肺脾兩虛，痰濁阻肺）；（2）關節流注。西醫診斷：（1）慢性支氣管炎伴感染，肺氣腫，Ⅱ型呼吸衰竭，復合型酸堿失衡；（2）重度營養不良，低蛋白血癥，營養不良性貧血；（3）急性腎功能不全；（4）高血壓病2級，高危組，高血壓性心臟病，心房纖顫；（5）褥瘡Ⅱ°；（6）右膝關節化膿性關節炎。予以吸氧、心電監護、留置導尿，哌拉西林舒巴坦及替考拉寧抗感染，蘭索拉唑保護胃黏膜，氨溴索化痰，人血白蛋白及同型血漿糾正低蛋白等對癥支持治療。中醫治以宣肺平喘，化痰止咳，方選三拗湯、桔梗湯、栝蔞薤白半夏湯合方，方藥：麻黃15g，杏仁15g，桔梗30g，栝蔞皮30g，薤白15g，法半夏15g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎取汁450 mL，150 mL，口服，每日3次；香連金黃散調敷右膝每日1次，七星丹合生肌散褥瘡換藥每日1次。二診（2012年3月23日），患者少神，胸悶氣促未見明顯緩解，咯痰無力，汗出心悸動則甚，不思飲食，腹脹，食已更甚，右膝腫痛明顯緩解，尾骶部皮損周圍皮色較前稍淺，仍有滲液，大便溏薄失禁，舌質淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈細弱。期間多次痰涂片：查見大量真菌，少量到中量革蘭陽性球菌，2次痰培養分離出煙曲霉菌，中量白色酵母菌。修正診斷為中醫：（1）肺脹（肺脾兩虛，痰濕蘊肺）；（2）關節流注。西醫：（1）慢性支氣管炎伴感染，肺氣腫，Ⅱ型呼吸衰竭，復合型酸堿失衡；（2）肺部深部真菌感染；（3）重度營養不良，低蛋白血癥，營養不良性貧血；（4）急性腎功能不全；（5）高血壓病2級，高危組，高血壓性心臟病，心房纖顫；（6）褥瘡Ⅱ°；（7）右膝關節化膿性關節炎。調整治療方案：停用替考拉寧，用兩性霉素B抗真菌（第1日以5 mg兩性霉素B溶于5％葡萄糖注射液50 mL中，5 mL/h靜脈泵入，此后每日增加5 mg至25 mg/d維持），地塞米松減少兩性霉素B不良反應，繼續積極糾正低蛋白。中醫取法“益氣健脾除濕，托里消毒生肌”，方選參苓白術散、楂曲平胃散、當歸補血湯化裁：生曬參30g，茯苓20g，炒白術30g，白扁豆30g，陳皮15g，山藥20g，蓮子15g，薏苡仁30g，砂仁15g，桔梗30g，焦山楂30g，建曲15g，厚樸15g，當歸15g，生黃芪30g，炙甘草15g。3劑，每日1劑，水煎取汁450 mL，150 mL，口服，每日3次。3劑后患者諸證較前緩解，守方繼進。三診（2012年4月29日），患者咳嗽咯痰、胸悶氣促、少氣汗出癥狀明顯緩解，飲食量基本正常，尾骶部褥瘡新肉已生，右膝關節無腫痛，雙肺底可聞及少許細濕啰音，連續3次痰涂片及培養未見異常，復查胸部CT：慢支炎、肺氣腫，與3月19日舊片比較，感染基本吸收。調整治療方案：停兩性霉素B，中醫治以益氣健脾，除濕和胃，用上方去當歸加粳米（炒黃）30g。2012年5月8日患者未訴胸悶氣緊等不適，偶有咳嗽咯痰，飲食睡眠正常，大便不成形日2～3次，小便正常，復查血常規、生化及二便常規未見異常，予以三診方加工為散劑，20g，口服，每日3次，好轉出院。

2 討論

近年來深部真菌感染的發病率逐漸增高，呼吸道是最常見的發病部位，曲霉菌最為常見，胃腸功能障礙是重要的易感因素。胃腸功能障礙通過多途徑導致免疫低下、營養匱乏。感染是導致胃腸功能障礙/衰竭（GIDF）發生的重要原因，繼發營養不良、免疫低下是影響疾病轉歸的病理關鍵。肺煙曲霉菌感染多合并GIDF，防治胃腸道功能障礙是治療關鍵。

胃主受納，脾主運化，兩者密切配合營養有序吸收，“精、氣、血、津液”化生充足，臟腑之氣才充盛，機體生長、抗病、修復能力方正常，疾病一旦受納和（或）運化失常，都將阻斷上述生理過程，輕則功能障礙，甚則結構受損，故稱“存得一分胃氣，便有一分生機”。

常用抗真菌藥物療程長，不良反應多，肝腎損害大，且該病多合并多臟器功能障礙，即便抗真菌有效仍有極高的病死率。“益氣健脾除濕”組方緊扣脾胃為本的中醫理論，在調節患者免疫機能，增強抗病能力等方面優勢明顯，所選用黃芪、人參等中藥［1-2］，現代研究表明具有減少缺血再灌注損傷，增強細胞對缺血缺氧的耐受，改善胃腸動力等作用，與西藥抗真菌藥物聯合，既降低抗真菌藥物的毒副作用，又可提高療效縮短病程。

本例老年患者免疫低下，在治療骨關節疾病時對基礎疾病及易患因素的有效干預和預防措施不夠。轉科后，西醫予以吸氧，化痰，抗感染，同型紅懸血漿、人血白蛋白營養支持；中醫予以三拗湯、桔梗湯、栝蔞薤白半夏湯合方宣肺平喘，化痰止咳促進痰液引流以治標，4 d后，根據痰化驗結果，確診為肺煙曲霉菌感染，更換藥物針對性的加強抗感染力度，繼續營養支持，同時配合中醫辨證論治，縮短療程，減輕兩性霉素B副作用。患者高齡久病，肺脾不足，正氣虧虛為本，因虛致實，辨證為“肺脾兩虛，痰濕蘊肺”。方選參苓白術散、楂曲平胃散、當歸補血湯化裁，取法“益氣健脾除濕，托里消毒生肌”，參苓白術散益氣健脾，培土生金，楂曲平胃散燥濕健脾開胃，當歸補血湯益氣養血，托毒生新，待褥瘡得愈易當歸為粳米（炒黃）更著養胃之功。患者大病初愈之際予以化裁原方加工成散，囑其久服，培補后天以贊其生，隨訪至今患者一般狀況良好。

［1］景友玲，王艷蕾，王小君，等.黃芪對腸缺血/再灌注時脂質過氧化損傷的防護作用及機制［J］.中國應用生理學雜志，2009，25（2）：242-243.

［2］傅睿，王重卿.香砂六君子湯輔助場內營養治療危重癥31例觀察［J］.浙江中醫雜志，2010，45（9）：653-654.

R563.1

B

1004-745X（2014）03-0550-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.086

2013-10-17）