咳嗽之辨識

席中原 蔡鴻彥 樸鐵花

（吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 130021）

咳嗽之辨識

席中原 蔡鴻彥 樸鐵花

（吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 130021）

咳嗽病機 咳嗽內外傷辨 咳嗽論治概要

縱覽古醫書，中醫對于疾病的命門，多涵蓋病位及病性兩個重要因素，而咳嗽作為很多疾病臨床最常見的一個伴隨癥狀，卻始終錯誤地將其作為一個獨立的病名，并列為專門病候來論述，這似與古義不符。如《素問·咳論》“肺咳”、“心咳”等五臟六腑之咳，都是敘述咳嗽的臨床狀態，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》與《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇，也不以咳嗽作為一個病名成一專篇。咳嗽這一臨床癥狀，在許多病證中均可出現，時行疾患中常有，內科雜病中更為多見，而且輕重淺深，頗多講究。臨床上每見一些醫生只是掌握了幾味所謂止咳、鎮咳、祛痰、降氣之藥，不細究是因何種病因、病機所致的咳嗽，隨證加入，籠統施治，造成病機的混亂，輕病誤治致重，這些均是違反治療原則的后果。清·陸懋修《世補齋醫書》有論咳嗽一文指出“夫咳嗽初起，本為微疾，治之之法，皆在《金匱》篇中，《金匱》于咳嗽分作兩門……一主達表散壅，一主滌飲利氣，獨不于此時一用滋補，乃時人一見咳嗽，絕不用達表利氣法，而輒以兜鈴、蛤殼、紫苑、款冬、阿膠、沙參、二冬、二地、鱉甲之屬，凡與咳嗽為仇者，罔不畢集，偽云傷風不醒便成勞，未幾而果成勞病，是其所以成勞者，藥為之，非病為之也”。可見前人對于咳嗽的治療，亦存在胡亂施治的普遍現象，基于此，探討咳嗽的辨證施治，無疑是有現實意義的，下面僅從以下3點對咳嗽進行簡略的辨識，不妥之處，求正于高明。

1 咳嗽的病機

外感咳嗽是由于肺臟受到外界六淫邪氣的刺激引起反射作用而發生的癥狀。至于內傷雜病的咳嗽，除了肺虛不勝六淫邪氣的侵襲和不能適應自然界氣候之變化，其病機與外感相似之外，臨床上多依據五行的生克制化（如木火刑金、飲邪犯肺、土不生金、命門火衰等）交互關系來立論的，而《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述恰可看作針對于此類雜病咳嗽病機的論述。實際上，只要兩個方面已可概括該證候病機的輕重淺深，誠如張景岳說“咳嗽之要，只有二端，一曰外感，二曰內傷，盡之矣”。又說“咳嗽一癥，竊見諸家之論太繁，皆不得其要，至后人臨證莫知適從，所以治難得效”。沈金鰲也說“咳嗽之病源，有兩大點：一為外感六淫，一為內傷七情”。從這兩家之說，論治咳嗽，以外感、內傷為辨證綱領，從而行施治之法，孰宜宣肺、肅肺，孰宜潤肺、清肺，或者治標，責肺之本臟；或者治本，求之它臟，十分明了。

2 咳嗽之內外傷辨

咳嗽一癥，雖然大體上可以分作外感、內傷兩系，但兩者是有關聯的，并不是截然分開的，外感治不如法，可以釀成內傷；內傷之咳，也可能兼有外感因素。張景岳說“外感之咳，必由皮毛而入，皮毛為肺之合，外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳五臟也。內傷之咳，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也。咳癥雖多，無非肺病，而肺之為病，亦無非此二者而已。但于二者之中，當辨陰陽，分虛實耳。蓋外感之咳，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也；內傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內，故宜甘平養陰，陰氣復而自愈也。然外感之邪多有余，若實中有虛，宜兼補以散之；內傷之病多不足，若虛中挾實，亦當清以潤之”。又說“外感之咳，其來在肺，故必由肺及臟，肺為本而臟為標也；內傷之咳，先因傷臟，故必由臟以及肺，臟為本而肺為標也。凡治內傷者，使不治臟而單治肺，則真陰何由以復，陰不復則咳終不愈；治外感者，使不治陽而妄治陰，則邪氣何由以解，邪不解，咳終不寧。經云：治病必求其本，何今人之不能察也”。沈金鰲說“六淫所感，竟有不咳者，感太重，徑傷臟腑，不留于肺，故不咳；或先中皮毛，以次傳及五臟，故亦不復咳；所以外感亦有咳為輕。七情所傷，竟有不咳者，病尚淺，止于本臟，不上干于肺，故不咳；故臟氣先傷，以次病及上焦，故一時不邃咳；內傷之咳，必久后乃見；所以內傷以見咳為重”。這個論點，極其精當，符合臨床實踐。“外感以有咳為輕，內傷以有咳為重”這句話，指引著我們醫者在臨床上認識咳嗽病機的輕淺深重尤為重要。

3 咳嗽論治概要

既然明確了咳嗽的兩大辨證綱領，也就不難對此分別施治。但是實際具體措施上還是非常繁雜的，而且必須要明確一點，就是咳嗽之癥，無論外感亦或內傷，都不是治療的主要對象。對外感六淫之邪侵襲于肺者，要以直接治六淫之邪為主，同時可以兼用宣肺、瀉肺等法來對癥治咳；若屬于內傷的，尤其是虛損勞瘵的咳嗽，在疾病的整個概況來說，咳嗽本非主要矛盾，張景岳謂“它臟為本而肺為標”語最為扼要。故補肺、潤肺、清肺均為權宜治標之法，必須依靠五行生克制化的理論如：瀉火清金、佐金平木、滋水清金、培土生金等等療法來施治，另外，還有養肝陰、清心火、補脾陰、壯命火等，如此療法方符合中醫治病求本的治療精神。沈金鰲為我們總結為內外兩大法門，謂“自表入里者，病在陽，宜辛溫散之，以求其屬，散其邪，肺清而嗽自愈；內傷者，傷其陰，宜甘潤以滋肺，水旺氣暢而咳自愈。”

R256.11

A

1004-745X（2014）03-0469-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.040

2013-12-27）