十八屆三中全會指導精神對基本藥物招標的啟示

成都中醫藥大學，四川 成都 610075

十八屆三中全會指導精神對基本藥物招標的啟示

王圓圓宋民憲*

成都中醫藥大學，四川 成都 610075

通過黨的十八屆三中全會中提出的指導精神，從“市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”角度分析我國基本藥物招標過程中出現的問題以及提出相關的建議。基本藥物招標應該處理好市場與政府的關系，發揮市場調節作用，發揮醫保部門采購方作用，政府相關部門應該加強藥品質量與價格監管等。

十八屆三中全會；基本藥物；招標

1 黨的十八屆三中全會提出新的指導精神

2013年11月12日閉幕的中國共產黨第十八屆中央委員會第三次全體會議通過的公報，明確了全面深化改革的總目標、總任務等。

全會指出，要緊緊圍繞使市場在資源配置中起決定性作用深化經濟體制改革，堅持和完善基本經濟制度，加快完善現代市場體系、宏觀調控體系、開放型經濟體系，加快轉變經濟發展方式，加快建設創新型國家，推動經濟更有效率、更加公平、更可持續發展。

全會指出，經濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。

全會提出，建設統一開放、競爭有序的市場體系，是使市場在資源配置中起決定性作用的基礎。必須加快形成企業自主經營、公平競爭，消費者自由選擇、自主消費，商品和要素自由流動、平等交換的現代市場體系，著力清除市場壁壘，提高資源配置效率和公平性。要建立公平開放透明的市場規則，完善主要由市場決定價格的機制，建立城鄉統一的建設用地市場，完善金融市場體系，深化科技體制改革。

十八屆三中全會將市場在資源配置中的“基礎性作用”改為“決定性作用”，這將解決我國在長期經濟生活當中政府主導下的市場經濟的問題。在這個前提下才能建立完善的市場體系，建立有效的宏觀調控體系和市場監管體制。要堅持在經濟生活領域實現市場主導下政府的有效作用，而不是政府主導下市場的有限作用。

2 我國基本藥物招標現狀

自2009年我國基本藥物制度正式進入實施階段以來，遵照《醫療機構藥品集中采購工作規范》和《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見》(下稱“指導意見”)等文件規定，各地積極探索實踐各具特色的招標采購模式，呈現出了“一省一制”的復雜局面，主要有“雙信封模式”、“上海模式”以及“重慶藥交所模式”等。

2.1 經典“雙信封制”模式 2010年8月，安徽率先在全國實行“雙信封”招標，其建立的“安徽模式”(也稱“雙信封模式”)成為各省基本藥物招標采購的參照模式，并得到政府相關部門的推廣。各地的基本藥物招標形式大多采用了“雙信封制”，包括海南、河南、吉林、天津等23個省。經過一段時間的實踐，也暴露出此種模式的弊端，超低價中標現象嚴重，藥品質量難以保證。

藥品作為特殊商品，安全性、有效性和經濟性是其最重要的三種屬性，要客觀科學地評價一種藥品，必須全面、充分考慮這三種屬性。且基本藥物招標采購政策也明確規定評標工作應體現“質量優先、價格合理”的原則。而我國當前“雙信封”中經濟技術標評審并未把嚴“質量優先”這一關，最后僅以價格高低作為基本藥物能否中標的關鍵因素甚至決定因素，而忽視了基本藥物的質量、技術、經濟性和可及性等方面特征。

基本藥物招標采購的實際運行效果雖然在一定程度上降低了藥品價格，但與預期相比還存在嚴重偏差。“雙信封”低價招標制度在印度能夠順利施行，是建立在投標者處于同一質量水平和不得低于成本競價兩個前提之上的。國內各地主要實行的是“雙信封制”，由于其經濟技術標門檻過低以及商務標“唯低價是取”的弊端，使得最終不但無法根本解決“藥價虛高”的問題，而且還出現了低于成本價中標的嚴重現象，進而導致市場和價格體系扭曲，同時無序的價格競爭必然也增大藥品質量下降的風險，不利于國民用藥安全有效[1]。

2.2 “雙信封”模式改良——北京市、浙江省、廣東省 從各省公布的基本藥物招標方案看，部分省份在經典“雙信封”基礎上，按照本地實際情況進行了一定改良，加大對質量的重視，其中較為典型的是北京市和浙江省、山東省招標模式。

北京市在評標環節對成功投標超過3家的品種，先選擇價格最低者中標，其余進入商務標評審的藥品按經濟技術標和商務標綜合得分從高到低排序，取綜合得分較高的2個品牌同時中標。而浙江省除對《國家基本藥物目錄》中的品種選擇“最低價中標”外，省級增補基本藥物是在商務標評審價格最低中標的基礎上，再選符合降價要求且綜合得分高的前兩家企業中標，并要求每種藥品的一個品規中標生產企業不超過3家。山東則是將基本藥物劃分為4個質量層次參與經濟技術標評審，并針對不同的質量層次給予不同的分值。

2.3 上海模式 “上海模式”堅持質量優先、價格合理，保障藥品供應，兼顧其他需求的原則，通過對藥品按照質量類型進行分類評審，延續藥品集中采購的綜合評議法，即對產品的質量(臨床療效、質量標準、產品質量可靠性、GMP認證、藥品知名度、藥品包裝質量和方便性、生產企業規模、納稅及其他有關藥品質量的標準)、信譽與服務(違紀違規行為、履約能力和伴隨服務)、價格三方面實行百分制評標的方法采購[2]。并且賦予藥品質量較高的分值，注重藥品質量的把控，與“雙信封模式”中“唯低價是取”的做法形成鮮明反差。

2.4 重慶模式 重慶基本藥物采購的方式與其他省市完全不同，其典型特點是該市的基本藥物采購沒有采用公開招標的方式，而是通過重慶藥品交易所進行網上公開采購，提供交易的平臺，強化了市場本身在基本藥物采購中的作用。

3 基本藥物招標中市場與政府關系存在的主要問題

我國自2009年實施基本藥物制度以來，基藥的招標是連接政府、醫院、企業的的紐帶，基藥招標中，安徽模式與上海模式成為各省基藥效仿的主要模式。安徽模式是解決價格虛高的問題，采用先評技術標，再評商務標。上海模式是安徽模式中出現了價格虛低的現象后，仿照非基本藥物招標規則，將質量擺在相對優先的位置，行招標時，按不同的質量層次進行分類評審，不保證最低報價的投標產品中標，同時還引入了“量價掛鉤”，以促進藥品價格的有效降低。但是就上海模式來說，政府資金的充足也是該模式正常運轉的主要因素之一，對于部分省份，采取上海模式存在政府資金不足等現實問題。同時重慶藥交所模式進行網上公開采購，強化了市場本身在基本藥物采購中的作用，對于質量的管控仍有缺失。找尋真正的“質量優先、價格合理”基本藥物招標模式，厘清市場與政府在基本藥物招標中“各行其道，互利共贏”的思路，是十分必要的。

3.1 醫保部門并未發揮市場中的購買方作用 2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。這就意味著納入國家基本藥物目錄的藥物將分別進入基本醫療保險、新型農村合作醫療等基本醫療保障藥品報銷目錄。至此國家基本醫療保險制度承擔了為國家基本藥物買單的作用。

我國的基本醫保制度是基本藥物的支付者，從市場供需雙方的角度出發，基本藥物的采購應由醫保部門承擔，然而我國的醫保部門目前僅被動的提供支付職能，更多作為支付者的市場調節作用沒有發揮出來，對基本藥物的價格、供應商的選擇、采購的數量與方式均沒有充分參與。另一方面，在醫院這個基本藥物的使用主體中，醫保部門與醫療機構間還未建立起數據共享與交流的聯系，醫生的處方行為沒有得到醫保部門的監督，造成了政府不斷壓低藥品價格但藥品費用依舊不斷上漲的局面。醫保部門作為醫生處方的買單者，有權利也有責任參與藥品合理使用與控制藥品費用中來，然而目前我國醫保部門在這一方面的職能并沒有得到鼓勵與體現。

3.2 政府在基本藥物的管控上并未將藥品價格與醫療費用進行合理區分 藥品雖是特殊商品，但也是商品。藥品價格應由競爭、供需談判等市場機制決定而不是政府主導。但我國的基本藥物價格是由政府基于成本設置的最高限價，基本藥物的省級集中招標在管理思路上也向降低藥品價格方面傾斜，這使得基本藥物的價格受到政府部門嚴格的管控。在基本藥物市場中形成價格的政府部門既不是藥品的供給方，也不是藥品的使用方，卻在很大程度上扮演了價格決定者的身份。因此，雖然國家明令禁止，但是“二次議價”現象難以避免，因為“二次議價”實則是買賣雙方的直接談判，這才是由市場規律引導下必然的市場行為。

藥品費用不僅與價格相關，還由醫療機構和醫師處方中藥品的用量所決定。由政府“壓制”的低價而不是市場調節出的低價違背了市場的競爭機制，不利于產業的可持續發展。在“市場起決定性作用”的改革前提下，我國的基本藥物的低價管控亟待調整，基本藥物價格形成需進一步尊重市場規律。

3.3 藥品質量評價體系缺失，質量安全問題凸顯 當前，我國審批藥品質量的結論為“合格”與“不合格”，招標采購部門對于“合格”藥品無法判斷質量優劣等級，使得質量優等的基本藥物在招標過程中，因沒有相應的質量評價體系而失去中標的機會， 進而失去市場份額[3]。其參與競爭，促進藥品質量標準提高的動力不足，長期下去，對公眾用藥安全構成威脅。

4 對基本藥物招標中發揮市場與政府作用的一些建議

4.1 充分發揮醫保部門在基本藥物采購中的買方作用 自2011年底開始，上海市醫保局首先接手了基本藥物的集中招標，旨在由真正的支付方負責招標采購工作，成為基本藥物直接的購買者。基本醫保管理部門作為基本藥物的支付者，應充分發揮其買方作用，積極參與基本藥物的遴選、采購等環節[4]。醫保部門可探索通過談判等途徑形成基本藥物的采購價格，明確所采購基本藥物的數量與價格、生產企業、供貨要求等供應的細則，并簽訂與藥品供應方的采購協議。基本藥物的供應方與醫保部門嚴格履行采購協議，既能夠確保基本藥物的供應，降低患者的個人支出。同時，在保證質量優先的前提下，可發揮醫保最大“團購方”的優勢，按照采購批量越大價格越低的市場規律，推行“量價掛鉤”的采購方法，不斷推動基本藥物的規模化、集約化生產與經營。

4.2 改革基本藥物的價格形成機制，加強對價格的監測 建議價格管理部門改變基本藥物的價格管理思路，改變價格形成機制，將基本藥物的最終價格應交由市場決定。改革政府管控基本藥物最高零售價以及由衛生部門主導統一招標產生“中標價”的價格形成方式，由買賣雙方即醫保部門與藥品生產企業或流通企業直接通過談判形成最終價格。價格管理部門應建立公平、公正的競爭環境。政府應致力于監督低于成本銷售、不正當競爭、價格壟斷等違法商業行為，予以有效地管控與懲處。加強對基本藥物價格的監測，防止藥價虛高，同時抑制藥價虛低引起的質量安全隱患，使價格在合理范圍內浮動。

4.3 優先采購高質量的基本藥物，合理評估基本藥物供應企業的資質 我國藥品存在明顯的質量差異，基本藥物的采購機構應當對藥品質量、生產企業的服務和信譽等進行審查，不斷完善基本藥物質量評價標準和辦法，評估合格的企業產品才能入圍基本藥物的供應；并根據我國基本藥物質量狀況，優先采購高質量的仿制藥品，將高質量的藥品(包括專利藥，原研藥，通過歐美日等主流國家和地區審批并在我國注冊的進口仿制藥，率先通過歐美質量認證的國內仿制藥，通過國家食品藥品監管總局組織的質量一致性評價的國內仿制藥和已經通過新版GMP認證的企業生產的藥品)同一般質量的仿制藥分層次競爭，分開采購。從而激勵企業提高基本藥物質量，確保基本藥物安全有效、供應及時。

4.4 合理發揮醫保部門在控制藥品費用中的作用 作為社會保險，醫保基金的承受能力是有限的，在目前藥品費用不斷上漲的形式下，醫保部門有必要也有權利參與藥品合理使用與控制藥品費用中來。建議醫保部門與醫療機構間建立起數據共享與交流的聯系，醫保部門通過對醫療機構的技術考核，對醫療機構醫師處方行為起到實時監督的作用，促進基本藥物的合理使用，將藥品費用控制在合理水平。

[1]寧博,李士雪,紹輝.“雙信封”制度在基本藥物招標中的應用與評價[J].中國衛生經濟,2012,31(1):29-31.

[2]李志業,胡緒根，李健，等.全國各省基本藥物招標模式分析及思考[J].中國藥房,2013,24(40):3761-3763.

[3]郭志成,劉蘭茹，朱虹，等.基本藥物生產企業棄標成因及對策[J].醫藥導報, 2013,32(6):829-832.

[4]辛穎,陳永法.醫保部門參與基本藥物招標的思考[J].中國藥事,2013,27 (2):139-141.

RevelationoftheThirdPlenarySessionofthe18thCommunistPartyofChina(CPC)intheTenderingofEssentialDrugs

WANG Yuan-yuan, SONG Min-xian

Chengdu University of TCM,Chen du 610075,China

By the third plenary session of the 18th Communist Party of China (CPC), to Analysis of the problems of the tendering of Essential Drugs, and puts forward related Suggestions, from the main idea ′in the market plays a decisive role in the allocation of resources and better give play to the role of the government′. The Tendering of Essential Drugs should deal with the relationship between market and government, Health care departments participating in the tendering of Essential Drugs was beneficial to exertion of market mechanism, and relevant government departments should strengthen the supervision of drug quality and price.

The Third Plenary Session of the 18th Communist Party of China (CPC) ;Essential Drugs ; Tendering

王圓圓，碩士研究生，研究方向：藥事管理學方向。E-mail：2008luffy@sina.com

宋民憲，教授，研究方向：醫藥政策與法律法規。E-mail：songminxian@aliyun.com

R954

A

1007-8517(2014)11-0115-03

2014.04.10)