慢性心衰患者的臨床評估

慢性心衰患者的臨床評估

1 臨床狀況評估

1.1 判斷心臟病的性質及程度

1.1.1 病史、癥狀及體征 詳細的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低、液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均會有相應癥狀和體征。接診時要評估容量狀態及生命體征，監測體質量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發性呼吸困難以及端坐呼吸。

1.1.2 心衰的常規檢查 是每位心衰患者都應當做的檢查，包括以下幾方面。

1.1.2.1 二維超聲心動圖及多普勒超聲 可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病；②定量分析心臟結構及功能各指標；③區別舒張功能不全和收縮功能不全；④估測肺動脈壓；⑤為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床情況發生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量。不推薦常規反復監測。推薦采用改良Simpson法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結果比較相關性較好。

1.1.2.2 心電圖 可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和（或）室內運動不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應作24 h動態心電圖。

1.1.2.3 實驗室檢查 全血細胞計數、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等，應列為常規。對某些特定心衰患者應進行血色病或人類免疫缺陷病毒（HIV）的篩查，在相關人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。

1.1.2.4 生物學標志物 ①血漿利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]測定：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L時，不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后。②心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白（cTn）可用于診斷原發病如AMI，也可以對心衰患者作進一步的危險分層。③其他生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經激素紊亂及心肌和基質重構的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。

1.1.2.5 X線胸片 可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。

1.1.3 心衰的特殊檢查 用于部分需要進一步明確病因的患者，包括如下檢查。

1.1.3.1 心臟核磁共振（CMR） CMR檢測心腔容量、心肌質量和室壁運動準確性和可重復性較好。經超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時，CMR有助于明確診斷，對復雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。

1.1.3.2 冠狀動脈造影 適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。

1.1.3.3 核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像 前者可準確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。

1.1.3.4 負荷超聲心動圖 運動或藥物負荷試驗可檢出是否存在可誘發的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數無法作結論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，有一定輔助診斷價值。

1.1.3.5 經食管超聲心動圖 適用于經胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。

1.1.3.6 心肌活檢 對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區分心肌炎癥性或浸潤性病變。

1.2 判斷心衰的程度

1.2.1 NYHA心功能分級 心衰癥狀嚴重程度與心室功能的相關性較差，但與生存率明確相關，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。

1.2.2 6 min步行試驗 用于評定患者的運動耐力。6 min步行距離＜150 m為重度心衰；150～450 m為中度心衰；＞450 m為輕度心衰。

1.3 判斷液體潴留及其嚴重程度 對應用和調整利尿劑治療十分重要。短時間內體質量增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。

1.4 其他生理功能評價

1.4.1 有創性血液動力學檢查 主要用于嚴重威脅生命，對治療反應差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。

1.4.2 心臟不同步檢查 心衰常并發心臟傳導異常，導致房室、室間和（或）室內運動不同步，心臟不同步可嚴重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。

2 心衰治療評估

2.1 治療效果的評估

2.1.1 NYHA心功能分級 可用來評價心衰治療后癥狀的變化。

2.1.2 6 min步行試驗 可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標，或評價藥物治療效果。

2.1.3 超聲心動圖 LVEF和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標。

2.1.4 利鈉肽測定 動態測定能否用來指導心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結果也不一致。中等質量證據顯示利鈉肽指導治療可以降低＜75歲患者的病死率，降低中期（9～15個月）心衰住院風險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法。

雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯合多項生物指標檢測的策略可能對指導心衰治療有益。

2.1.5 生活質量評估 心衰患者的治療目標之一為改善生活質量（QOL）。QOL評分對住院或非住院心衰患者的生存率有預測價值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡明健康問卷（SF-36）。

疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達心衰生活質量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表（KCCQ）。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示SF-36聯合MLHFQ可預測心衰患者的短期及長期病死率。

2.2 疾病進展的評估 綜合評價疾病進展包括：①癥狀惡化（NYHA分級加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。病死率尤其全因死亡率是評估預后的主要指標，大型臨床試驗設計均以生存率來評價治療效果，已對臨床實踐產生重要影響。

住院事件在臨床和經濟效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評估疾病進展及預后的又一個主要指標。

2.3 預后的評定 以下臨床參數有助于判斷心衰的預后和存活：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥及其程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全[血肌酐升高、估算的腎小球濾過率（eGFR）降低]、不能耐受常規治療以及難治性容量超負荷。

此外，心衰住院期間BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預示再住院和死亡風險增加。其他標志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對利鈉肽的預后評估作用有一定的補充價值。