慢性HF-REF的治療

慢性HF-REF的治療

1 一般治療

1.1 去除誘發因素 各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動（房顫）]、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。

1.2 監測體質量 每日測定體質量以早期發現液體潴留非常重要。如在3 d內體質量突然增加＞2 kg，應考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。

1.3 調整生活方式

1.3.1 限鈉 對控制NYHAⅢ～Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2 g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩定期心衰患者，因其對腎功能和神經體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預后較差相關。

關于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。

1.3.2 限水 嚴重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）患者液體攝人量應＜2 L/d。嚴重心衰患者液量限制在1.5～2.0 L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規限制液體并無益處。

1.3.3 營養和飲食 宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體質量。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質）者，應給予營養支持。

1.3.4 休息和適度運動 失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應狀態”（廢用性萎縮）。NYHAⅡ～Ⅲ級患者可在康復專業人員指導下進行運動訓練，能改善癥狀、提高生活質量。

1.4 心理和精神治療 抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能，必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物。

1.5 氧氣治療 氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血液動力學惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。

2 藥物治療

2.1 利尿劑 利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數天內就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質量，并改善心功能和運動耐量。心衰干預試驗均同時應用利尿劑作為基礎治療。試圖用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）替代利尿劑的試驗均導致肺和外周淤血。

這些觀察表明，對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩定。

合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當地大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，增加發生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂的風險。上述均充分說明，恰當使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎。

2.1.1 適應證 有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑。

2.1.2 應用方法 從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重減輕0.5～1.0 kg/d為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據液體潴留的情況隨時調整劑量。每天體質量的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。2.1.3 制劑的選擇 常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應（劑量—效應曲線已達平臺期），再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。

2.1.4 不良反應 電解質丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應注意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS系統和交感神經系統，故應與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以及β受體阻滯劑聯用。出現低血壓和腎功能惡化，應區分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化或低血容量的表現。

2.2 ACEI ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。

2.2.1 適應證 所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。階段A為心衰高發危險人群，應考慮用ACEI預防心衰。

2.2.2 禁忌證 曾發生致命性不良反應如喉頭水腫、嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐＞265.2 μmol/L（3 mg/ dL），血鉀＞5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。

2.2.3 應用方法 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。應監測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應減量，如仍繼續升高，應停用。

2.2.4 不良反應 常見有兩類：①與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）抑制有關的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；②與緩激肽積聚有關的，如咳嗽和血管性水腫。

2.3 β受體阻滯劑 由于長期持續性交感神經系統的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，使之上調。研究表明，長期應用（＞3個月時）可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個月，還能降低心室肌容量，改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。這是由于β受體阻滯劑發揮了改善內源性心肌功能的“生物學效應”。這種有益的生物學效應與此類藥的急性藥理作用截然不同。

3個經典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分別應用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2、α1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34%、34%和35%，同時降低心衰再住院率28%～36%。β受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率4l%～44%。

2.3.1 適應證 結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級心衰患者在嚴密監護和專科醫師指導下也可應用。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。

2.3.2 應用方法 推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預后。LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。絕大多數臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。

β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的l/8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。

這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續用藥2～3個月才逐漸產生，而初始用藥主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。

靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55～60次/min的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。

2.3.3 不良反應 應用早期如出現某些不嚴重的不良反應一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應消失。起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體質量，再繼續加量。2.3.3.1 低血壓 一般出現于首劑或加量的24～48 h內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。

2.3.3.2 液體潴留和心衰惡化 用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應用無關，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。

2.3.3.3 心動過緩和房室傳導阻滯 如心率＜55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。

2.4 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響獨立和疊加于AngⅡ的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現“逃逸現象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。

RALES和EPHESUS研究初步證實，螺內酯和依普利酮可使NYHAⅢ～Ⅳ級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗結果不僅進一步證實依普利酮改善心衰預后的良好效果，而且還清楚表明NYHAⅡ級患者也同樣獲益。此類藥還可能與β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。

2.4.1 適應證 LVEF≤35%、NYHAⅡ～IV級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀的患者；AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。

2.4.2 應用方法 從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5 mg，1次/d，目標劑量25～50 mg，1次/d；螺內酯，初始劑量10～20 mg，1次/d，目標劑量20 mg，1次/d。

2.4.3 注意事項 血鉀＞5.0 mmol/L、腎功能受損者[肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dL），或eGFR＜30 mL/(min?1.73 m2)不宜應用。使用后定期監測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5 mmol/L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見。

2.5 ARB ARB可阻斷AngⅡ與AngⅡ的1型受體（ATlR）結合，從而阻斷或改善因ATlR過度興奮導致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發生發展中起作用。ARB還可能通過加強AngⅡ與AngⅡ的2型受體結合發揮有益效應。

既往應用ARB治療慢性心衰的臨床試驗，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-替代試驗、Val-HeFT及CHARM-Added試驗等，證實此類藥物有效。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量（150 mg）降低住院危險性的作用優于小劑量（50 mg）。臨床試驗表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。2.5.1 適應證 基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。也可用于經利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者。

2.5.2 應用方法 小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。

2.5.3 注意事項 與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應用及改變劑量的l～2周內，應監測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應（如干咳）少，極少數患者也會發生血管性水腫。

2.6 地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2

+交換，提高細胞內Ca2+水平，發揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經內分泌系統活性，發揮治療心衰的作用。

一些早期臨床試驗（PROVED和RADIANCE試驗）結果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導致血液動力學和臨床癥狀惡化。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。

2.6.1 適應證 適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級患者不宜應用地高辛。

2.6.2 應用方法 用維持量0.125～0.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375～0.50 mg/d。應嚴格監測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。

2.7 伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If，降低竇房結發放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。

晚近的SHIFT研究納人6 588例NYHAⅡ～Ⅳ級、竇性心律≥70次/min、LVEF≤35%的心衰患者，基礎治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5 mg，2次/d）較安慰劑組，主要復合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質量均顯著改善。

2.7.1 適應證 適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。2.7.2 應用方法 起始劑量2.5 mg，2次/d，根據心率調整用量，最大劑量7.5 mg，2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜＜55次/min。

2.7.3 不良反應 心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。

2.8 神經內分泌抑制劑的聯合應用

2.8.1 ACEI和β受體阻滯劑的聯用 兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產生相加或協同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。CIBlSⅢ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，才能發揮最大的益處。

β受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在一天中不同時間段服用。

2.8.2 ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯用 臨床研究證實，兩者聯合進一步降低慢性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴密監測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發生高鉀血癥。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛同酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性HF-REF的基本治療方案。

2.8.3 ACEI與ARB聯用 現有臨床試驗的結論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論。兩者聯合使用時，不良反應如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發生率增高（ONTARGET試驗），應慎用。AMI后并發心衰的患者亦不宜合用。

隨著晚近的臨床試驗結果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應用獲得積極推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛同酮受體拮抗劑三者合用。

2.8.4 ARB與β受體阻滯劑或醛同酮受體拮抗劑聯用 不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應用。此時，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。

2.9 有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物2.9.1 血管擴張劑 在慢性心衰的治療中無證據支持應用直接作用的血管擴張劑或α受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益（A-HeFT試驗），這兩種藥物在中國心衰患者中應用是否同樣獲益，尚無研究證據。

2.9.2 中藥治療 我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明，在標準和優化抗心衰治療基礎上聯合應用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據。

2.9.3 n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA） GISSIHFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明，l g/d的n-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對AMI后患者的作用不明確。

2.9.4 能量代謝藥物 心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發生和發展中可能發揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據不強，缺少大樣本前贍性研究。曲美他嗪在近幾年國內外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。

2.9.5 腎素抑制劑阿利吉侖 該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗（ASTRONAUT）顯示，慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后，心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。

2.9.6 他汀類藥物 兩項最近的試驗（CORONA和GISSI-HF試驗）評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結果。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。

2.9.7 鈣通道阻滯劑（CCB） 慢性HF-REF患者應避免使用大多數CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫），因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心源性休克，長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。

但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好（PRAISEI、Ⅱ和V-HeFTⅢ試驗），雖不能提高生存率，但對預后并無不利影響。

2.9.8 抗凝和抗血小板藥物 慢性心衰出現血栓栓塞事件發生率較低，每年1%～3%，一般無需常規抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應證，不需應用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應用抗血小板和（或）抗凝藥物，應用方法參見相關指南。

2.9.9 不推薦的藥物治療 噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和環氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。

3 非藥物治療

3.1 心臟再同步化治療（CRT） 心衰患者心電圖上有QRS波時限延長＞120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。

中到重度心衰（NYHAⅢ～Ⅳ級）患者應用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉復除顫器（ICD）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質量和心室功能（CARE-HF和COMPANION試驗）。

晚近對輕到中度（主要為NYHAⅡ級）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗）及對這三項研究所做的薈萃分析表明，CRT或CRT-D可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構和病情進展。所有這些研究都是在藥物治療基礎上進行的，提示這一器械治療可在常規、標準和優化的藥物治療后進一步改善慢性心衰的預后。

對于房顫伴心衰的患者，目前尚無確實證據評估CRT的療效。其他情況，如單純右束支傳導阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確。

最近的BLOCK-HF研究證實LVEF降低、NYHAⅠ～Ⅲ級的心衰患者，如果有永久起搏器治療指征，但無CRT指征，仍應首選雙心室起搏治療。

EchoCRT研究提示，LVEF下降、NYHAⅢ～Ⅳ級合并左心室收縮不同步的心衰患者，如果QRS不增寬（≤130 ms），CRT治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。

3.1.1 適應證 適用于竇性心律，經標準和優化的藥物治療至少3～6個月仍持續有癥狀、LVEF降低，根據臨床狀況評估預期生存＞1年，且狀態良好，并符合以下條件的患者。

NYHAⅢ或Ⅳa級患者：(1)LVEF≤35%，且伴左束支傳導阻滯（LBBB）及QRS≥150 ms，推薦置入CRT或CRT-D。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一：①伴LBBB且120 ms≤QRS＜150 ms，可置入CRT或CRT-D。②非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT/CRT-D；(3)有常規起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF≤35%，預計心室起搏比例＞40%，無論QRS時限，預期生存＞1年，且狀態良好，可置入CRT。

NYHAⅡ級患者：(1)LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D；(2) LVEF≤30%，伴LBBB且130 ms≤QRS＜150 ms，可置入CRT或CRT-D；(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT或CRT-D。非LBBB且QRS＜150 ms，不推薦。

NYHAⅠ級患者：LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150 ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D。

永久性房顫、NYHAⅢ或Ⅳa級，QRS≥120 ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態預期生存＞1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D：固有心室率緩慢需要起搏治療；房室結消融后起搏器依賴；靜息心室率≤60次/min、運動時心率≤90次/min。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結消融。

3.1.2 處理要點 應嚴格掌握適應證，選擇適當治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導線置入部位，通常為左心室側后壁。術后優化起搏參數，包括AV間期和VV間期的優化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實現100%雙心室起搏。術后繼續規范化藥物治療。

3.2 植入型心律轉復除顫器（ICD） 中度心衰患者逾半數以上死于嚴重室性心律失常所致的心臟性猝死（MADIT-Ⅱ試驗），ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一級預防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二級預防。

SCD-HeFT試驗表明ICD可使中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級）患者病死率較未置入的對照組降低23%，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-Ⅱ試驗入選AMI后1個月、LVEF≤30%的患者，與常規藥物治療相比，ICD減少31%的死亡危險。

而另外2項研究入選AMI后早期（≤40 d）患者，ICD治療未獲益，因而推薦ICD僅用于AMI后＞40 d的患者。對于非缺血性心衰，ICD的臨床證據不如缺血性心衰充足。

3.2.1 適應證 (1)二級預防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學不穩定。(2)一級預防：LVEF≤35%，長期優化藥物治療后（≥3個月）NYHAⅡ或Ⅲ級，預期生存期＞1年，且狀態良好。①缺血性心衰，MI后≥40 d，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率；②非缺血性心衰，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率。

3.2.2 處理要點和注意事項 適應證的掌握主要根據心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應證，應盡量置入CRT-D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應密切注意置入的細節、程序設計和起搏功能。

（未完待續）