淺談從肝腎論治血管性認知障礙*

方小敏 常 誠鄭 艷 張?zhí)?超

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；3.江蘇省南京市中華門社區(qū)服務(wù)中心，江蘇 南京 210006；4.江蘇省南京市白下區(qū)建中醫(yī)院，江蘇 南京210029）

淺談從肝腎論治血管性認知障礙*

方小敏1常 誠2△鄭 艷1張?zhí)?熊 超4

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；3.江蘇省南京市中華門社區(qū)服務(wù)中心，江蘇 南京 210006；4.江蘇省南京市白下區(qū)建中醫(yī)院，江蘇 南京210029）

本文論述了肝腎的生理、病理與血管性認知障礙（VCI）的關(guān)系，認為腎精之充盈、肝之疏泄條達是正常思維情志活動的保障。肝失疏泄，他臟失調(diào)，痰瘀產(chǎn)生；腎精虧虛，髓減腦空，神機失用導(dǎo)致VCI產(chǎn)生，同時決定著VCI病情的演變。肝腎同居下焦，相互滋生，藏瀉互用，從肝腎論治，可以防止痰瘀產(chǎn)生，阻止疾病的進一步發(fā)展，不失為一基本大法。

肝腎血管性認知障礙

血管性認知功能障礙（VCI）是指由腦血管病危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂等）以及明顯（腦梗死和腦出血等）或不明顯（白質(zhì)疏松和慢性腦缺血等）的腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。血管性認知障礙應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“善忘”、“癡呆”范疇。《臨證指南醫(yī)案》曰“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”。《雜病源流犀燭·中風(fēng)》提出了“中風(fēng)后善忘”的觀點，更明確指出了中風(fēng)與認知障礙的關(guān)系。本文就從肝腎方面論述血管性認知障礙的形成及治療，不當(dāng)之處請予指正。

1 腎精充、肝氣疏則脈和神明

《素問·六節(jié)臟象論》云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，“人有此身，皆賴此精”。腎所藏之精是人體生長、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，同樣髓海的形成也有賴于腎精的化生，如《靈樞·經(jīng)脈論》亦云“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腎精充足，髓海得養(yǎng)，腦發(fā)育健全，則精力充沛，耳聰目明，思維敏捷，動作靈巧，故腎精充則神明。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腎陽虛患者存在垂體-下丘腦功能紊亂［1］。破壞下丘腦弓形核可造成腎陰虛大鼠模型［2］，腎虛證的本質(zhì)主要是下丘腦機能紊亂［3］。下丘腦為植物神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，在維持機體內(nèi)環(huán)境和決定情緒、行為反應(yīng)等方面起著重要作用。可見腎精充足是人正常精神、行為活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。

肝屬木，寓生發(fā)之氣，升發(fā)鼓舞著整個臟腑的功能活動。誠如《類證治裁》云“凡上升之氣，皆從肝出”。如脾胃雖為后天之本，然賴肝助，張錫純曰“肝脾者，相助為理之臟也”。《血證論》更言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”。此外，肝本身與意識活動密切相關(guān)，如《素問·宣明五氣》篇曰“肝藏魂”；《素問·靈蘭秘典論》篇更有“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。現(xiàn)代病理生理學(xué)基礎(chǔ)研究亦表明，肝臟功能與大腦皮層的興奮及抑制以及植物神經(jīng)，特別是交感神經(jīng)的功能等多種因素有很密切的關(guān)系［4］。可見，肝與某些高級神經(jīng)功能有關(guān)。VCI的患者常見喜怒無常、煩躁易怒、反應(yīng)遲鈍、決斷無權(quán)等癥狀也很常見，這多與肝郁不能條達、決斷不能有關(guān)。總之，肝之疏泄條達是正常思維情志活動（認知）的保障，一方面體現(xiàn)在肝主情志、司謀慮；另一方面通過影響水谷精氣化生、調(diào)養(yǎng)他臟而表現(xiàn)出來。

肝腎同居下焦，肝主藏血，腎主藏精，腎受五臟六腑之精而藏之，而腎精又可滋養(yǎng)于肝，化為肝血。封藏于腎之精，依賴于肝血的滋養(yǎng)補充和化生，使腎精充足得以維持腎的陰陽動態(tài)平衡，化生腦髓，保持腦髓的充盈；腎精滋養(yǎng)肝血又使肝之陰血充足、血脈通暢，以制約肝陽，防止肝陽上亢、虛風(fēng)內(nèi)生，中風(fēng)病的發(fā)生。因此，肝腎這種相互滋生的關(guān)系，對腦髓的盈虧、氣血運行（尤其腦部血脈）的正常與否有直接影響。

2 腎精虧、肝氣郁則血瘀神呆

清·陳士鐸云“呆病之成必有其因，大均其始也，起于肝氣之郁”，又云“肝氣最急，郁則不能急矣，于是腎水來滋，至肝則止，心氣來降，至肝而回，以至心神兩相隔，致有遺忘也”。可見肝氣郁結(jié)、氣失條達，可導(dǎo)致其他臟腑功能失常。肝病而致VCI的具體機理是：（1）肝血虧虛，不能化生腎精以上充腦髓而腦神失養(yǎng)；（2）肝陰血不足，脈絡(luò)不充，腦血亦虛；血行澀滯，產(chǎn)生瘀血；陰虛陽亢，生風(fēng)成瘀，阻于腦竅，發(fā)為中風(fēng)；（3）肝失疏泄，氣血逆亂，痰瘀內(nèi)生，腦絡(luò)閉阻、腦髓失充，發(fā)為呆病。研究表明，VCI的發(fā)生與高血壓病、腦動脈硬化癥、腦卒中等相關(guān)，臨床上多表現(xiàn)為肝陰不足、肝陽上亢、肝郁血瘀等證型［5］。

《醫(yī)學(xué)心悟》曰“腎主智，腎虛則智不足”。腎為水火之臟，內(nèi)藏真陰真陽，皆以腎精為基礎(chǔ)。精氣虛損，傷陰傷陽。傷于陰者，不能上濟于心、下滋肝木，“故迷惑善忘”（《醫(yī)方集解》）；陰虛火旺，爍津成痰，痰火上擾，則神亂狂躁；或精損及陽，火不生土，脾腎陽虛，濕濁不化，釀生痰濕，痰隨氣升，蒙蔽腦竅，發(fā)為中風(fēng)。“腦髓純則靈，雜則鈍”，受痰瘀蒙蔽，而癡呆昏亂。對“腎主藏精”的機理研究表明，腎虛證患者性腺軸各激素水平都有所改變。一般男性患者以血清或血漿睪丸酮（T）下降，雌二醇（E2）、E2/T升高為特征；女性患者以E2降低，E2/T比值降低為特征［6］。性激素失衡是卒中發(fā)生的危險因素之一［7］，而卒中是誘發(fā)VCI的關(guān)鍵。

3 治肝腎、調(diào)氣血則血暢神聰

VCI的基本病機為肝腎功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生，瘀血阻竅，加之肝腎虧虛，髓海失充所致。本病病位在腦髓，與腎、肝密切相關(guān)，屬本虛標實證。肝腎虧虛，腦髓漸空，神明失養(yǎng)為本；痰瘀閉塞清竅，脈絡(luò)不通是標。治宜補肝腎、調(diào)氣血。具體治法包括：（1）補肝腎，祛瘀化痰法。如武煦峰應(yīng)用填精通竅湯治療VCI，予填精通竅湯，方中以何首烏、懷牛膝、山藥、菟絲子、益智仁補益肝腎，填精生髓，黃芪、黨參補元氣，使氣血旺而血液正常運行，石菖蒲、當(dāng)歸、赤芍、川芎、枳實理氣活血、祛痰通竅，全方共奏補肝腎、益腦髓、化痰祛瘀通竅之功［8］。（2）補肝腎，養(yǎng)血行血法。如陶素愛等應(yīng)用養(yǎng)血清腦顆粒治療血管性腦卒中后認知障礙，養(yǎng)血清腦顆粒主要成分中川芎、當(dāng)歸可補血行血，熟地黃和白芍皆有補血滋陰和陽的作用，而當(dāng)歸與熟地黃同用，具有滋陰養(yǎng)血、補益肝腎、祛瘀而又不傷陰的作用；決明子與夏枯草皆有清肝熱、抑肝陽之效；珍珠母加強平肝潛陽安神之效；細辛以通竅為主，結(jié)果總有效率85％［9］。（3）滋水涵木，平抑肝陽法。如張柱權(quán)等運用育陰潛陽法治療中風(fēng)癡呆，方用育陰潛陽湯以龜板和石決明為君，重用“靜藥”以“填陰”，重用“介屬”以“潛陽”，加入大量滋養(yǎng)肝腎陰精之品，并予陳皮行氣防止黏膩滯胃兼以化痰，在眾多滋陰藥中加入淫羊藿，旨在陽中求陰，并給以陽氣生發(fā)之生機［10］；中風(fēng)癡呆久病多瘀，故方中加丹參以祛瘀生新。諸藥相配，共奏育陰潛陽兼以祛瘀通絡(luò)之功，治療后MMSE、ADL、CSS評分明顯改善。

就藥對而言，石菖蒲一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主開心孔，補五藏，通九竅，明耳目，出音聲。久服輕身，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”，《遵生八箋·靈秘丹藥》曰“能開智慧，添神明”；現(xiàn)代研究表明其對各種記憶障礙都有改善作用，能抑制腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶活力，提高乙酰膽堿水平，改善記憶獲得、鞏固和再現(xiàn)障礙［11］。水蛭一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“水蛭氣味咸平無毒，主逐惡血、瘀血、月閉，破癓瘕、積聚”。因其氣咸、味平、無毒又可破血、逐瘀，兩者相配具有祛瘀化痰開竅之功。兩者合用可以補肝腎，通瘀血而益智。

4 結(jié)語

總之，VCI的發(fā)生與肝腎功能密切相關(guān)，肝腎功能失調(diào)最終導(dǎo)致痰瘀阻塞腦絡(luò)，神機失用。從肝腎論治，可以有效地防止痰瘀的產(chǎn)生，阻止疾病的進一步發(fā)展，不失為一有效之策。

［1］上海第一醫(yī)學(xué)院藏象專題研究組.對祖國醫(yī)學(xué)“腎”本質(zhì)的探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1976，61（2）：80.

［2］蔡定芳，陳曉紅，劉彥芳，等.探討陰中求陽與陽中求陰對谷氨酸單鈉大鼠下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，19（7）：415.

［3］司富春.從下丘腦-垂體-性腺軸研究中醫(yī)腎的現(xiàn)狀及對策［J］.中醫(yī)研究，1994，7（3）：2.

［4］黃柄山，李愛中，洪隆昌，等.肝郁氣滯證及其實質(zhì)研究［J］.黑龍江中醫(yī)藥，1989，5（5）：1.

［5］張麟貴.滋腎柔肝法治療老年高血壓100例療效觀察［J］.福建中醫(yī)藥，1994，25（1）：21.

［6］陳通.“腎主骨、生髓”的實驗研究［J］.天津中醫(yī)，1991，42（4）：32.

［7］朱媚光.性激素失衡與卒中研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，22（2）：5.

［8］武煦峰.“填精通竅湯”治療血管性癡呆32例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（2）：30.

［9］陶素愛，陳家權(quán).養(yǎng)血清腦顆粒治療腦卒中后認知障礙的臨床觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（1）：57.

［10］張柱權(quán)，莫換好.育陰潛陽法治療中風(fēng)癡呆30例［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（10）：1671.

［11］吳賓.石菖蒲益智作用的物質(zhì)基礎(chǔ)及其機理研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（9）：1635-1636.

n troduction of Vascular Cognitive Impairment Treated from Liver and Kidney

FANG Xiao-min1，

CHANG Cheng2，ZHENG Yan1，et al.1 Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China；2 TCMHospital of Jiangsu Province，Jiangsu，Nanjing 210029，China

This paper discussed the physiology and pathology of liver and kidney and vascular cognitive impairment（VCI）.Article thought that the pathogenesis of liver of kidney essencewas the guarantee of normal thinking ofmodern activities.Kidney essence deficiency，pulp decrease brain empty and patrons apraxia can cause demenia.Some indicators，including that the liver dysfunction pathogenesis caused phlegm and blood stasis and that kidney essence and brain deficiency caused mental dysfunction，notonly lead to VCI，butalso determine VCIevoution.Liver and kidney living together in the lower energizer preserved and discharged each other.That VCIwas reated from liver and kidney can prevent the further development of the disease.It can yet be regarded as a basic olution.

Liver；Kidney；Vascular cognitive impairment

R277.7

A

1004-745X（2014）01-0028-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.013

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目（PAPD）；江蘇省自然科學(xué)基金重點項目（BK2010092）

△通信作者

2013-09-24）

·研究報告·