陽明蓄血與神志異常關系的探討

馬艷紅 孫西慶趙 巖

（1.山東省職業病醫院，山東 濟南 250000；2.山東省中醫院，山東 濟南 250000；3.山東省青島市海慈醫療集團，山東 青島 266034）

陽明蓄血與神志異常關系的探討

馬艷紅1孫西慶2△趙 巖3

（1.山東省職業病醫院，山東 濟南 250000；2.山東省中醫院，山東 濟南 250000；3.山東省青島市海慈醫療集團，山東 青島 266034）

仲景《傷寒論》陽明篇所述蓄血證所致的喜忘等精神癥狀為后世醫家以活血化瘀通絡的方法治療神志類疾患提供了依據。筆者通過探討陽明內涵及與神志的關系以明確從陽明蓄血論治精神類疾患的機理，并對陽明蓄血常見臨床表現及辨證要點進行闡述。

陽明蓄血神志異常

昔賢言仲景書非為治外感病之專書，實為統治百病之書。張仲景在《傷寒雜病論》序中說道“雖為能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”。仲景在《傷寒論》中太陽病篇及陽明病篇多次提到蓄血所致的神志異常，為后世醫家以活血化瘀法治療精神類疾患提供了思路。筆者擬就從病因、病位、機理探討陽明蓄血與神志異常的關系。

1 陽明解

《傷寒論》中的六經是對人體的臟腑經絡氣血及其功能狀態與天地四時相統一的認識人體的一個恒動的整體。太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰即代表了各自所代表的臟腑（膀胱小腸、胃大腸、膽三焦、脾肺、心腎、肝心包）、經絡，亦帶表了相應的天之六氣（太陽寒水、陽明燥金、少陽相火、太陰濕土、少陰君火、厥陰風木）、四時五行。周學海特別指出“當在氣化上講求．勿在部位上拘泥”，此即強調注意人體氣機的恒動性，勿僅在經絡上膠泥。筆者僅論述陽明的功能特點。

1.1 氣血五行時相特點從六氣論，《素問·至真要大論》云“陽明之上，燥氣治之，中間厥陰”，陽明主燥。從四象論，陽明歸屬于秋，西方。《素問·四氣調神大論》云“秋三月，此謂容平……此秋氣之應，養收之道也”，仲景謂“大法，秋宜下”。從五行論陽明為金，《陰陽應象大論》云“西方生燥，燥生金”。《素問·天元紀大論》云“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽”，《素問·至真要大論》云“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也”。《素問·血氣形志》篇云“陽明常多氣多血，”從上可以看出陽明是氣血津液盛大的一經。從開合樞論，《內經》“陽明主合”。從上看陽明主收，主降，盛極之經而為降斂之用，此即所謂“重陽必陰”。人體病理狀態時，祝味菊《傷寒

質難》謂“太陽之為病，正氣因受邪激而開始合度之抵抗也；陽明之為病，元氣僨張，功能亢盛，而抵抗太過也”，從上所看，病理狀態下，陽明病抵抗太過，即斂降功能不足，氣血功能偏亢所致，此正和陽明篇仲景所出主治方劑三承氣湯、白虎湯清降的特點。

1.2 臟腑特點從臟腑論，陽明包含大腸、胃。“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，《素問·六微旨大論》云“升已而降，降者為天”，從臟腑特點看陽明之氣仍以降為用。太陰脾與陽明胃互為表里，脾胃同居中州，為后天之本，為氣機樞紐，脾為陰土、濕土、喜潤勿燥、主降，胃為陽土、燥土、喜燥惡濕、主升，胃主受納水谷，脾主運化精微，二者相輔相成。《素問·六節藏象論》云“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，轉味而入出者也”，可見胃、大腸、小腸三者與消化吸收功能有關，同為六腑，其性都以通降為順。《靈樞·本輸》云“大腸、小腸皆屬于胃”，這是對三者的高度概括，從這個角度看小腸亦可歸入陽明。

1.3 經絡特點手陽明大腸經：大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上，下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸……是主津液所生病者。足陽明胃經：胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發際，至額顱……是主血所生病者。《靈樞·經別》云“足陽明之正，上至脾，入于腹里屬胃，散之脾，上通于心。以上所述即為陽明的內涵及其生理特點”。

2 蓄血解

2.1 蓄血部位病機解在《傷寒論》，蓄血的出現在陽明病篇，條文如下“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵擋湯下之”。而后人在論述蓄血證時又包含了太陽病篇的桃核承氣湯證、抵擋丸證、抵擋湯證，而與之類似的還有熱入血室證。雖然其蓄血的部位、程度、引起的癥狀包括治療用藥不盡相同，然其基本病機則一，都是瘀血內停，氣機不暢。

2.2 蓄血癥狀體征解綜合傷寒論條文，分析歸類如下。（1）神志異常。“其人如狂，譫語，喜忘，晝日明了、暮則譫語”。如前所講，陽明包含胃，大小腸，與脾關系密切，具生化氣血之功。《靈樞·營衛生會》謂“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”，“血者，神氣也”，“血氣者，人之神，不可不謹養”，“上守神者，守人之血氣有余不足也”。從《內經》的觀點看，氣血的功能狀態決定了神的狀態，所以說氣血逆亂，氣血不足必然會導致神志的異常。《素問·調經論》云“血有余則怒，不足則恐；血并于陰，氣并于陽，故為驚狂。血并于上，氣病于下，心煩悶善怒，血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，“血之于氣并走上，則為大厥”。《生氣通天論》云“陽氣者，大怒則形氣厥，而血菀于，使人薄厥”。“陽明為水谷之海”，為氣血生化之源，為氣機樞紐，陽明蓄血必然影響其氣機運轉，而使全身氣血逆亂，從產生神志異常證候。《內經》更是明確提出陽明之氣亂所致神志異常：《素問·厥論》云“陽明之厥，則癲疾欲走呼，腹滿不得臥，面赤而熱，妄見而妄言”，《素問·大奇論》云“二陰急為癇厥，二陽急為驚”。心藏神，心主血脈，肝藏魂，肝為血臟，肺藏魄，肺主氣，肺主治節朝百脈，肺為金臟，主肅降，脾藏意，為太陰，與陽明互為表里，升降相依，腎藏志，為先天之本，于脾胃后天之本互為依存，陽明氣化不利，氣血運行逆亂，則心、肝、脾、肺、腎所藏之五志亦逆亂，出現神志異常，正如《素問·通評虛實》云“黃疸暴病，癲疾厥狂，久逆之所生也。五臟不平，六腑閉塞之所生也，頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。前已論述小腸亦為陽明之腑，小腸與心互為表里，更說明陽明與神志的關系。從文獻學角度，《說文解字》云“心，人心，土臧也。在身之中，象形，博士說以為火臧”。注文曰“土臧者，古文尚書說，火臧者今文家之說……可見心的五行歸屬在仲景時代上有兩種說法”，這在比仲景要早的陶弘景的《湯液經法》中可以看到心兼火土的理論。在《傷寒論》亦可看到，如五瀉心湯中，仲景描述病位在心下，即劍突下也就是胃中，而仲景卻取名瀉心湯可見其含義，而陽明包含胃，大小腸，與脾關系密切。《素問·六節藏象》云“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……此至陰之類，通于土氣”，陽明可以認為與土關系密切，而土與心的關系密切，陽明病變極易導致神志異常。（2）自覺癥狀。“頭汗出，發熱惡寒、發作有時，口燥但欲漱水不欲咽，胸脅下滿，消谷善饑”。上述癥狀氣機閉阻，熱郁氣血分所致所致，頭汗出是熱郁而迫津而出的表現，這與陽明病主證“大熱，大汗，大渴，脈洪大”氣血亢盛不同，此為瘀血內停，氣機逆亂上迫所致。“發熱惡寒、發作有時”亦為陽明瘀血所致榮衛輸布不暢所致，亦可認為影響到少陽相火所致。“口燥但欲漱水不欲咽”，燥、漱水說明有熱不欲咽說明熱郁血分所致，仲景在此條后提出“此必衄”證明了這一點。“胸脅下滿，消谷善饑”瘀血內停，中焦氣阻，郁熱內生的表現。（3）體征。“少腹急結，下血，小便自利，大便黑硬易下，脈數，脈遲，脈沉結”。“少腹急結”形容少腹拘急板結不適，戴天章謂“心下至少腹凡有痛處拒按而軟者是”為辨證法眼；“下血”為出血癥狀，瘀血內停，血不歸絡，陽熱內迫所致出血，考臨床醫案，出血可自前后二陰及陰道而出，不可拘泥；“小便自利”此證亦為眾醫家爭論蓄血證之焦點。吳又可云“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利，便為蓄血”，此誠經驗之談；“大便黑硬易下”，大便黑硬為出血表現，易下則為血之濡潤之性。脈數、遲、沉結為熱瘀互結，氣機閉阻的表現。

3 結語

張仲景所述陽明蓄血導致神志異常，都是以瘀血內停為基本病機，而擾亂了陽明氣化所致，治療當以祛瘀通腑降氣為主。臨床上瘀血內停所致精神疾患較為常見，當以仲景辨證論治的精神作為指導，從而更好地提高臨床水平，為病患服務。

R277.7

A

1004-745X（2014）01-0081-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.039

△通信作者

2013-07-29）

·證治探討·