中風病病機理論的再探討

劉曉婷 宋立公

（山東省濰坊市中醫院，山東 濰坊 261041）

中風病病機理論的再探討

劉曉婷 宋立公

（山東省濰坊市中醫院，山東 濰坊 261041）

中風病病機探討

中風病是由于氣血逆亂，產生風火痰瘀，導致腦脈瘀阻，臨床以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口舌歪斜、舌謇語澀、偏身麻木為主癥的一種常見病和多發病。因其起病急驟、變化多端，與風“善行而數變”的特征類似，故稱為中風。

早在《內經》中就有對于中風病的記載，隨后歷代醫家對本病的病因、病位、病機、診斷、治療等方面的認識經歷了巨大的變化，不同時代、甚至同時代的醫家對于本病的理解都有很大的不同，其致病因素的廣泛性、病機理論的多樣性是其他疾病所不能比擬的。在唐宋以前，“外風論”是主流思想，唐宋以后，“內風論”逐漸成為中風病的主流思想。金元時期，以劉完素、李東垣、朱丹溪為代表的一些醫家反對外風學說，認為中風病是由于多種內因所致，如劉完素的火熱論，朱丹溪的陰虛痰火論，葉天士的肝風論，王清任的氣虛論，近代張伯龍的氣火痰論，等等。到了近現代，隨著西醫學的傳入和解剖學的發展，理論體系逐漸完善，眾醫家提出了一系列新的理論觀點，形成了目前公認的辨證論治體系，提出風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢6種常見的病理因素。但豐富多彩的理論體系并沒能給臨床療效帶來本質上的提高，因此，筆者有理由認為目前的理論可能存在一些局限，面面俱到的病因病機學說模糊了疾病發展變化中的主次關系，失去了對于疾病本質的揭示，據此提出的治則、方藥在臨床治療中的療效也不能盡如人意。筆者多年來致力于研究歷代醫家關于中風病的論述，并結合自己的臨床實踐，在中風病的病機方面提出幾點見解如下。

1 定位

中風病定位在何處，自古以來含糊不清，眾醫家各執一詞，但總起來看始終在中樞（腦、清竅）和周圍（營衛、經絡）之間搖擺。

1.1 營衛《靈樞·刺節真邪》認為“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛。榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。很多人認為這句話提示了“正虛邪盛”是其病機，卻忽視了“內居榮衛”的定位觀點。王清任認為，“人身有十分之氣，若虧五成，則不能周流全身，或只行于左不行于右，或只行于上不行于下，于是半身不遂”。顯然無論《靈樞》、還是王清任都認為本病的病位在營衛。

1.2 清竅《素問·生氣通天論》云“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。《素問·調經論》：“血之于氣，并走于上，則為大厥”。葉天士謂“迅折風火上騰之威，使清空諸竅無使濁痰壯火蒙蔽”。上述觀點認為中風之病所在清竅。

1.3 經絡與臟腑《金匱要略·中風歷節病脈證治》中記載“邪在于絡，肌膚不仁，邪在于經，即重不勝，邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。李東垣則把中風分為3個層次，“中血脈則口眼歪斜、中腑則肢節廢、中臟則性命危急”。上述觀點認為中風病病位或在經絡或在臟腑。

1.4 腦隨著西醫的傳入以及解剖學的發展，近代醫家已經接受了中風病病位在腦的觀點。某些醫家引用道家的“元神”術語，認為“腦為元神之府”，并接收了西醫的實證科學，如汪昂、王清任所述“人之記性皆在腦中”、“靈機記性不在心在腦”。現代中醫學普遍認可中風病“病位在腦”這一觀點，此觀點雖有解剖學支持，但難以與傳統中醫理論體系相融合，對理、法、方、藥鮮有幫助。因此，近年來對于中風病的各種診斷、分型標準，只提病因病機，并未明確定位問題。筆者認為中醫的辨證論治體系，無論是臟腑辯證、八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證，還是三焦辨證，其本身都包含有定位的含義，在臨床實踐中應以中醫基礎理論為指導，系統辯證，指導治療，而不應僅僅局限于解剖定位。

2 定性

定性問題主要圍繞“內、外風”的爭論。目前多數醫家均認為中風病病因病機中，內外風的分野在唐宋，但從《內經》和《傷寒論》來看，《內經》并非提倡外風。《內經》中有“中風”一詞，如《素問·通評虛實論》“不從內外中風之病”，《靈樞·經脈》“汗出中風”等論述。但顯然這里的“中風”實際上都與今天所講的“腦卒中”無關。《內經》今天講的“中風病”，是以另外的概念出現的，內容分散在“偏枯”、“風痱”、“大厥”、“薄厥”等之中。這是由于中醫古代對疾病的病名許多實際上是對病的癥狀的描述或對原因的說明。《傷寒論》和《金匱要略》中的“中風”，其實是內外風并舉，并不能真正區分內外風。宋以后對中風病因認識有重大轉變，尤其是劉河間、李東垣、朱丹溪。但一直到王履《醫經溯洄集·中風辨》首創“真中風”與“類中風”，才把內風與外風做了本質上的區別。明清以后，張景岳等“內風致病”觀點更趨明確。從這一過程可見，所謂的內外風之爭，其實是在對疾病的認識深化的基礎上，把腦卒中從各種風證當中剝離出來的過程。但近年來，“外風致病”的觀點又被重新重視起來，這一方面源于臨床腦卒中患者具有卒然而中的起病特點；另一方面有部分表現為“中風”癥狀的患者實際上是血管炎、周圍血管病、周圍神經病、腦炎、腦膜炎、中毒、腫瘤等疾病，與某些感染或感染后的變態反應有關，并不能完全排除“外風”的因素。

3 病機

在目前中風病的病機理論中，公認“風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢”是6種常見的病理因素，但并未明確這6種病理因素的層次關系。筆者認為，在疾病的發生發展過程中它們是處于不同層次的，既有體質因素、危險因素，又有導致發病的病因，還有的是病理產物，在疾病發生發展過程中起到的作用是不同的。筆者認為“虛為中風之根也”，人體生命的生長壯老已就是氣的運動和變化過程，這里的氣指的是精氣、元氣，進一步具體講，是腎之精氣。“腎之精氣虛損”是中風發病的根本因素，是中風發病的基礎。中風以虛為本，痰、瘀分別是元氣虛所導致的津液和血不歸正經的病理產物，痰瘀互結而化火生風，風火相煽，直接導致發病，為直接病因。隨后的階段，多數中風病患者在中風發病3～5 d出現腑氣不通及痰熱征象，影響著中風患者病勢的轉歸。在中風后大便數日未行、腑實證出現的同時常常伴隨有口氣臭穢、腹脹腹滿，以及惡心嘔吐、呃逆、納差、苔白厚或黃膩或黃褐膩苔、脈弦滑而大、口干口苦，觸診可捫及腹中有燥屎等腑實痰熱證。這一階段，以風、火、痰、瘀等邪實為主要矛盾，“虛”相對潛隱。恢復期這一過程則以腎虛（精虛）為主要矛盾，而風火則基本熄滅，痰瘀呈不同程度存在。因此，只有分清各種病理因素的主次層次關系，在病程的不同階段加以區分對待，才有可能抓住主要矛盾，截斷疾病的傳變。

盡管目前西醫學發展日新月異、新藥層出不窮，腦卒中仍然是世界性難題，其發病率、致殘率、致死率居高不下，中醫中藥仍然是治療中不可缺少的部分。只有找出中風病病理因素之間的內在聯系，把握主要病機及階段病機的特點，才能把握疾病的本質，據此立法、處方用藥才可能進一步提高療效，這就需要我們中醫臨床工作者在實踐中進行更深入的研究、探討，借助先進的科研方法，總結經驗，完善中醫理論體系。

R255.2

A

1004-745X（2014）01-0083-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.040

2013-10-16）

·證治探討·