急性腦卒中的中西醫院前救護

田 瓊

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

急性腦卒中的中西醫院前救護

田 瓊

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

了解急性腦卒中發病特點，通過對急性腦卒中的識別和院前急救風險的評估判斷，運用中西醫結合方法對急性腦卒中采取及時有效的院前救護應對措施，促進患者恢復正氣、改善臟腑功能、延緩病情變化，為搶救患者贏取寶貴的時間，提高患者的治療效果，降低急性腦卒中的死亡率和致殘率，使患者獲得最佳生存質量的同時提高醫護人員對急性腦卒中的救治能力。

院前救護急癥腦卒中中醫

院前急救是指傷病員從現場到醫院之前的搶救、監護并運送到醫院的過程，是急救醫學的重要組成部分，亦是急救醫療服務體系中的3大組成部分之一，是搶救患者的前沿和關鍵階段。腦卒中又稱中風，是因素體痰熱內盛，陰虛陽亢或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞倦誘因等所致，以昏仆、半身不遂、肢麻、舌強語謇等為主要表現的一類急癥。其死亡率、致殘率高，成功治療的時間窗非常短，因此，患者發病后能否及時送到醫院救治，是達到最佳救治效果的關鍵。

1 院前急救風險

1.1 風險評估改良早期預警評分（MEWS）是20世紀90年代英國醫療機構為了及時識別“潛在危重癥”患者建立的體系，能較好地評估危重癥患者的病情和預后，被廣泛地應用于重癥監護醫學及急診醫學領域。謝宜等［1］探討MEWS方法在院前急救中對患者病情評估的應用價值。對收治的2478例院前救治患者，采取現場MEWS方法，分析MEWS不同分數段患者的分布特點、病情危重程度以及院前緊急處理的差異，病追蹤患者入院后的去向及病情轉歸。得到MEWS方法在院前急救過程中能早起預警潛在危重患者，MEWS分數段越高，病情越危重，病死率就越高，當分數大于等于5分時，應及早采取防治措施，嚴密監護，對減少死亡和提高搶救成功率有重要的臨床意義。

1.2 窒息的可能［2］急性腦卒中患者由于突然出現腦實質損害，神經沖動障礙，導致舌體后墜阻塞氣道；或咽反射消失，呼吸道分泌物增多，嘔吐物阻塞氣道使患者呼吸困難，導致窒息。

1.3 腦疝的可能出血性或缺血性腦腦卒中患者，均可能產生程度不同的腦水腫，顱內高壓時常致腦組織受壓，出現頭痛、嘔吐等癥狀，嚴重時可出現腦疝，危及生命。

1.4 受傷的危險急性腦卒中患者由于腦細胞水腫，顱內壓升高，常常出現煩躁等意識改變，在轉運途中有受傷的可能。

1.5 焦慮不安由于腦卒中發病急，癥狀重，變化快，病情兇險，往往出現肢體功能障礙、語言障礙以及吞咽困難不能進食等癥狀，患者及家屬沒有思想準備，難以接受病情的急劇變化，表現出急躁、疑慮、擔憂的情緒。

2 救護對策

2.1 院前急救三大原則保存生命第一；恢復功能第二；顧全解剖完整性第三的原則。吳在德等［3］認為對所有院前急救患者均在到達現場第一時間開始搶救，建立靜脈通路，維持呼吸、循環功能，針對病因，現場救護。

2.2 病情觀察接到急救電話后醫護人員應在3～5min內出診。出診途中醫護人員對病情要充分估計，對預見性的搶救措施做到心中有數。到達急救現場后立即觀察病情，判斷有無意識障礙及意識障礙的程度，觀察瞳孔大小，雙側是否等大及對光反射，是否伴有頭痛、惡心嘔吐等顱內高壓癥狀，呼吸道通暢情況，肢體活動情況等。及時準確地做出判斷，并結合中醫四診，從而有效地分析疾病的發展趨向和轉歸（若出現意識障礙，面色蒼白，大汗淋漓，二便失禁，脈微欲絕等則提示病情危重，預后差），以便在最短時間內制訂出急救處理方案，穩定病情。與此同時要仔細詢問病史、此次發病經過，有糖尿病病史的患者立即測量手指血糖，了解血糖情況等。

2.3 轉診前的準備急性腦卒中患者病情緊急危重、病情變化快要求急救人員具有較強綜合能力，敏捷的思維，果斷的判斷能力和熟練的操作，迅速查體，采集

病史，采取相應的急救措施解決危及生命的因素［4］。急救人員及時向家屬交代病情，與患者家屬建立起良好的信任度，告知轉運的風險性，讓其在《院前轉運危重患者風險告知同意書》上確認簽字，在保持生命體征穩定的情況下及時轉運，避免醫療糾紛。轉運前對危重患者進行預處理，對于頭痛嘔吐等顱內壓增高的患者給予留置針開放靜脈通路，輸液時盡量避免輸注偏癱的一側肢體以免影響患肢的活動和康復，及時應用降低顱內壓的藥物，并保證在規定時間內輸入；如有呼吸困難、血氧飽和度降低，應保持氣道暢通，給予面罩大流量給氧或氣管插管呼吸機輔助通氣；煩躁不安的患者可適當給予鎮靜。根據患者病情完善治療及護理，加強管道護理，保證各管路通暢防止脫管，對于特殊用藥及時交接，認真填寫院前急救記錄單，完善各項相關記錄。

2.4 體位的護理高度懷疑出血性腦卒中的患者應盡量減少搬動，輕搬輕放，注意人身的安全，擔架固定要牢固，避免滑脫。下樓時，應使患者處于頭高腳低位，盡量保持平穩。上救護車時，使患者頭在前腳在后，急救人員應在患者頭端便于隨時觀察病情。在車內盡量使患者頭部抬高15～30°避免頸部彎曲，這樣既可保證腦血流灌注，又可保證呼吸道通暢。如有意識障礙宜采用側臥位，頭稍前屈，以利于口腔分泌物流出防止發生誤吸。對躁動不安的患者應輕輕扶住其頭部，以免頭部振動加重或引發新的出血。

2.5 保持呼吸道通暢，防止窒息松解衣領和緊身衣褲，若有假牙或牙齒松動者應取出。舌后墜者用舌鉗將舌拉出后再放置口咽通氣管，鐘新華等［5］對120例昏迷患者使用口咽通氣管進行氣道通氣與同期120例昏迷患者使用傳統的通氣方法的療效進行比較，發現昏迷患者采用口咽通氣管的置入方法，可改善昏迷患者舌后墜而引起的氣道梗阻呼吸困難，且易置入及固定，省時省力。如患者呼吸停止或自主呼吸無效時即行氣管插管，接簡易呼吸器輔助呼吸，插管固定牢固，避免轉運途中插管脫出或移位。注意觀察患者有無發紺、口腔分泌物增加等現象，痰液較多時應及時清除口腔內分泌物和嘔吐物，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸減少肺部并發癥的發生。

2.6 降低顱內壓，控制腦水腫當患者出現頭痛、惡心嘔吐、嗜睡時，提示早期顱內壓升高。顱內壓迅速增高時患者的意識障礙加深或出現昏迷，繼而呼吸、甚至出現呼吸心跳停止。如瞳孔不等大、眼球運動障礙、去皮層強直等，提示有嚴重腦水腫或腦疝形成。此時應迅速建立靜脈通道，盡量選用靜脈留置針，選擇穿刺點時盡量避開關節，這樣可以避免患者躁動帶來不必要的藥物滲出。靜脈穿刺成功后快速靜滴20％甘露醇或靜脈注射呋塞米等脫水利尿劑降低顱內壓，防止腦疝形成。急性腦卒中患者多有高血壓病史，發生卒中后顱內壓的增高可使血壓進一步的升高。當收縮壓維持在160～180mmHg，舒張壓維持在90～105mmHg的范圍內，不主張降壓治療。維持適當的血壓有利于保證腦的血流灌注。當血壓超過220/120mmHg時可針刺大椎、涌泉、百會等穴位降壓，針刺手法一般為強刺激，不留針，對體質弱不宜搬動的患者針刺時刺激量宜小，得氣留針。

2.7 轉運途中病情觀察轉運途中的觀察按醫療規范處置患者，加強途中監測，保證轉運途中的安全。根據患者病情給予心電監護、吸氧、吸痰，靜脈輸液維持循環系統功能；加強各管路的護理如氣管插管、氣管切開、供氧管、胃管、導尿管等，要妥善固定，保證有效的引流，防止扭曲滑脫；意識的觀察：腦血管意外的患者常因腦實質損害顱內壓增高出現意識改變，意識的改變往往提示病情的輕重，意識障礙進行性加深，說明病情在不斷惡化，可根據Glasgow昏迷量表評估患者病情同時做好搶救準備。注意雙側瞳孔的變化可判斷是否有腦疝的可能，及時記錄患者生命體征及病情的變化。

2.8 適當約束防止意外傷害急性腦卒中患者由于顱內壓升高出現不同程度的意識障礙，在搬運和轉運途中為防止各種意外傷害應適當的約束患者，防止跌傷和拔除各種管道。對于使用了甘露醇等脫水劑，又沒有留置導尿管的患者，要檢查膀胱區是否充盈，及時留置導尿管防止患者因尿潴留引起的躁動不安。在使用約束帶的過程中要觀察患者約束部位末梢循環及約束帶的松緊程度。

2.9 情志護理急性腦卒中致病的特殊性，患者及家屬難以接受現實，表現出焦慮、恐慌等情緒。此時家屬的配合以及患者的心理狀態對疾病的預后起著至關重要的影響，應加強家屬及患者的情志護理。這時應告知家屬不要過于驚慌，應保持鎮靜、安慰患者，避免患者因過度緊張或恐懼而使病情加重。同時根據不同患者的心理特點，靈活采用適當的方法去同情、關心和支持患者，使其消除緊張情緒，增強戰勝疾病的信心。

2.10 辨證論治急性腦卒中標實癥狀突出，急則治其標。故中經絡當以祛邪為先，常以平肝息風、清熱化痰、瀉下通腑、活血通絡等方法治之。中臟腑者，脫證宜扶正固脫、救逆回陽為主；閉證當以豁痰通絡、開竅醒神為主。閉證又有陰閉、陽閉之別，風火上擾清閉或痰熱內閉神竅者屬陽閉，臨床上常可予醒腦靜40mL加入5％葡萄糖250mL靜脈滴注。醒腦靜由安宮牛黃丸衍生而來，是純中藥制劑，具有醒腦開竅、涼血解毒之功效，亦能改善腦組織局部代謝，降低毛細血管通透性，增加腦血流量及對缺氧的耐受力，緩解病灶血管痙攣增加腦電活動，降低顱內壓增強組織細胞耐缺氧能力。也可用安宮牛黃丸直接灌服。此外，也可針刺百會、水溝、委中等穴位醒腦開竅，改善皮質功能使處于抑制狀態的皮質功能得以喚醒。元氣衰敗者則可予參麥注射液40mL加入5％葡萄糖注射液250mL靜滴，化痰開竅固脫。也可取百會、氣海、足三里等穴位針刺改善腦組織的血液供應，解除腦動脈痙攣，使血管擴張，血流量增加。

3 結語

急性腦卒中的搶救成功率與原發病、全身狀況有關，及時、正確的院前救護可以搶救患者生命，有效減少傷殘。院前急救重要的是突出一個“急”字，論祛邪救急或扶正救急，都必須堅持急雇急救和愈早愈好的原則。急性卒中早期邪侵未深，正氣未脫，及早診治，明確病因，辨清虛實，對證論治。院前救護是在現場和途中進行，條件有限，急性腦卒中病情復雜，有多變性，采用中西醫結合的治療方法，能夠合理運用和整合資源揚長避短。此外對患者進行敏銳的觀察、急救人員對病情的分析和應變能力、院前急救工作準備的充分和熟練與否直接關系到患者的生死存亡，因此院前急救與轉運工作對急性腦卒中的救治具有重意義。

［1］謝宜，黃敬彬.改良早期預警評分在院前急救中對患者病情評估的應用研究［J］.中國社區醫師：醫學專業，2012，14（11）：192-194.

［2］方圻.現代內科學［M］.北京：中國人民衛生出版社，1998：289-299.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2003：183.

［4］于學忠.注重急診醫療糾紛的防范［J］.世界危重病醫學雜，2003，3（2）：1156.

［5］鐘新華，陳華麗，楊雪清.昏迷患者舌后墜兩種院前搶救處理方法的療效觀察［J］.現代臨床護理，2005，4（6）：54.

R743.9

A

1004-745X（2014）01-0087-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.042

2013-07-12）

·綜述·