胃癌根治術后營養支持治療的現狀與進展

李 威（綜述） 夏 濤 甘 濤*（審校）

（廣西柳州市人民醫院胃腸外科，廣西 柳州545006）

胃癌根治術后營養支持治療的現狀與進展

李 威（綜述） 夏 濤 甘 濤*（審校）

（廣西柳州市人民醫院胃腸外科，廣西 柳州545006）

胃癌；根治術后；營養治療；快速康復外科；腸內營養

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道惡性腫瘤第一位，胃癌發病年齡以40～60歲多見，男女比例約為3∶1。胃癌是慢性疾病，發病過程漫長且復雜，其發病原因不明，目前沒有任何單一因素被證實是胃癌的直接病因，可能與多種因素，如外界環境、精神、生活習慣、飲食、遺傳、幽門螺桿菌感染及胃慢性疾病（如慢性萎縮性胃炎、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、胃息肉、胃潰瘍）等因素有關。胃癌可發生在胃的任何部位，最多見于胃竇部，其次為胃小彎，再其次為賁門。根據胃癌的大體形態及癌組織浸潤深度不同，將胃癌大體分型為：早期胃癌和進展期胃癌。胃癌診斷并不困難，但胃癌的早期癥狀并不明顯，也沒有特征性，容易被患者及醫務人員忽視，當有明顯臨床癥狀時，病變已屬晚期，治愈可能性已經太小。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。目前臨床上治療常采用以手術切除為主、術后輔以化療、放療、免疫治療、靶向治療及中藥治療的綜合治療方法。

規范的胃癌根治術包括胃切除、淋巴結清掃和消化道重建三個部分。因胃腸道生理功能非常復雜，根治性手術必然會改變胃腸道原有的解剖結構，從而影響胃腸道消化液、胃腸激素的分泌和營養物質的吸收。由于大多數胃癌的患者術前已存在一定程度的營養不良和免疫功能減退，加上手術打擊，術后患者營養不良程度尤為明顯，所以術后合理的營養支持對患者快速康復、術后的后期治療至關重要。傳統觀念認為，胃癌術后持續胃腸減壓、抑制消化液分泌、減輕吻合口張力、充分讓胃腸道得到休息、持續腸外營養、抗感染等治療，是患者術后得到康復的關鍵。但隨著醫療水平的逐漸發展及快速康復外科新理念的提出，我們逐漸認識到傳統觀念的局限性，快速康復外科理念的優越性及可靠性。因此手術后加快患者的恢復，加強營養支持是必須，只要腸道有功能就應首選腸內營養。這已經成為近代營養治療的原則[1]。雖然目前已有的術后處理方法多樣且有較大的改進，能基本滿足臨床手術的需求，但并不能達到最理想的效果。近年來，一些前瞻性研究證實了術后胃癌早期進行腸內營養的可行性和安全性[1]。因此還需要我們了解各種準備方法的利弊，通過工作中不斷實踐和總結，為患者選擇最適合的方法。現本文就胃癌根治術后營養支持的現狀與進展作一綜述。

胃癌術后營養支持包括腸外營養和腸內營養兩類。腸外營養（Parenteral Nutrition，PN）是指患者所需要的全部能量與氮量從腔靜脈或周圍靜脈等胃腸道以外途徑供給。腸內營養（Enteral Nutrition，EN）是補充營養的主要途徑，可以經口服；或不能口服者，可以通過鼻胃管、胃造口或空腸造口等途徑注入營養液的方法為患者提供所需的營養素。

1 傳統的術后腸外營養方法

傳統的術中留置普通胃管，術后經中心靜脈進行腸外營養支持治療，即術中留置普通胃管，以便術后持續胃腸減壓、減少胃腸內容物、減輕吻合口張力，術后使用5%葡萄糖鹽水、10%葡萄糖、18AA氨基酸、20%中長鏈脂肪乳經中心靜脈進行腸外營養支持治療。這也是我國大多數醫院所采用的胃癌根治術后營養支持治療方法。

該方法導致患者術后禁食會使胃和小腸的蠕動處于緩慢、不規律的收縮波[2]。另外靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等高營養液對胃腸動力也有明顯抑制作用，其機制可能與抑制迷走神經興奮性及刺激膽囊收縮素分泌有關[3]，腸道功能受到抑制，腸道黏膜屏障容易破壞，導致腸道菌群易位，加重感染。使患者肛門恢復排氣排便時間、拔除胃管時間、禁食時間延長，營養狀態較差、水電解質內環境容易紊亂，降低患者對手術的耐受性，使手術后發生并發癥的機會增加，直接影響手術療效，從而導致住院時間長及住院費用高等缺點。

2 術后腸內營養的新觀點及進展

快速康復外科（fast track surgery，FTS）是近年來在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣的一種稱之為快速康復的外科新理念，是指在術前、術中及術后應用各種已被循證醫學證實為有效的處理方法以減少手術的應激反應和并發癥，加速患者術后的康復[4，5]，FTS的中心思想是：貫穿患者手術前后的整個治療過程，采取一系列積極措施促進患者術后胃腸道功能加速恢復，縮短患者住院時間，減少并發癥的發生率，節省住院治療總費用[6]。基于上述思想，我們逐漸認識到腹部手術后數小時就有腸蠕動功能恢復，胃腸道麻痹僅限于胃和結腸，術后6～8 h小腸就有消化和吸收功能[7-9]。術后禁食會使胃和小腸的蠕動處于緩慢、不規律的收縮波，而早期進食狀態則可促使小腸的蠕動變得有力頻繁和有規律的收縮[2]，早期腸內營養能刺激腸蠕動，促進腸功能的恢復和腸黏膜細胞生長，可促進胃腸激素分泌，利于保護腸黏膜屏障，保持腸黏膜細胞結構與功能的完整，從而減少腸道細菌移位及腸源性感染的發生[3]。近年來，我們逐漸認識到腸源性感染的原因為：腸黏膜因缺血、感染、損傷與營養不良而發生屏障功能障礙所致。所以腸道黏膜屏障破壞、腸道細菌移位所導致的腸源性感染已成為外科領域中的一個重要研究課題[10]。腸內營養可以有助于腸道黏膜細胞分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保持腸道黏膜的化學屏障，由此可見早期建立腸內營養是維持腸黏膜細胞的正常結構、保護腸道黏膜屏障功能、減少腸道細菌移位及腸源性感染的重要措施。由于腸內營養亦可以刺激消化液及胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸道蠕動，使代謝更符合生理特性，更利于維護腸黏膜完整性。所以腸內營養被認為是營養支持的首選方式[1]。而術后早期腸內營養支持，被認為是預防術后并發癥、促進患者康復的重要治療措施之一[11]。

3 總結和展望

隨著科學技術的不斷發展和醫師對疾病生理改變的進一步認識，快速康復外科已經成為外科領域主流。目前國內外通過實驗研究，運用快速康復外科新理念，對胃癌患者術后營養支持方式進行不斷改良簡化，評價快腸內營養對胃癌圍手術期影響的臨床價值。目的為糾正遠端胃癌患者術中術后傳統處理方法的缺陷，可為胃癌患者提供一種更有效、更安全、更先進、更經濟的術后腸內營養方法，提高手術治療的安全性和術后快速康復的時間、減少術后并發癥、縮短患者住院時間、降低住院費用、減輕患者經濟負擔。但國內外對此的報道還不多，令人信服的結論尚需大樣本、前瞻性、隨機對照研究。相信隨著我們不懈努力，不久的將來，胃癌患者將會得到一套更有效、更安全、更先進、更經濟的術后腸內營養支持治療方法。

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[11] Minard G,Kudsk KA.IS early feeding beneficial? How early is early[J].New Horiz,1994,2(2):156.

R735.2

：A

：1671-8194（2014）06-0036-02

廣西衛生廳基金項目課題（課題合同編號：Z2013646）

*通訊作者:E-mail: gantao11@sina.com