糖尿病患者76例婦科手術圍麻醉期處理

范麗梅 張青春

（山東濟寧醫學院附屬金鄉醫院，山東 濟寧 272200）

糖尿病患者76例婦科手術圍麻醉期處理

范麗梅 張青春

（山東濟寧醫學院附屬金鄉醫院，山東 濟寧 272200）

目的 探討老年糖尿病患者婦科手術圍麻醉期處理。方法 對我院進行婦科手術的76例糖尿病患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組全部患者為擇期手術。所有病例全部順利渡過圍手術期，無手術死亡，無嚴重并發癥。結論 加強圍手術期處理，嚴格控制血糖，合理使用胰島素。選擇合理手術方式及麻醉方式，應用廣譜抗生素預防感染，有效的營養支持，是獲得理想手術治療效果的有效措施，對減少并發癥、提高療效具有重要意義。

糖尿病；婦科手術；圍麻醉期

隨著我國老年人口比例的增加及對生活質量要求的提高更多的老年越來越多的疾病需要手術治療但隨老年人各器官系統逐漸衰老，麻醉、手術風險相應增加[1]。現將我院2007年1月至2012年1月76例糖尿病患者實施婦科手術圍麻醉期者處理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①本組76例，年齡60～89歲。入院時空腹血糖均在10 mmol/L以上，平均12.5 mmol/L，尿糖++～+++。入院前經內科明確診斷有糖尿病病史者61例，34例正在接受正規治療，術前未知糖尿病者15例，于術前檢查時發現。其中合并高血壓病31例，冠心病21例，慢性支氣管、肺氣腫6例，低蛋白血癥8例，貧血2例。②婦科病種有：宮頸癌Ⅱa 9例，子宮內膜癌Ⅰa～Ⅱa 14例，卵巢癌8例，卵巢良性腫瘤和子宮肌瘤各16例，子宮內膜異位癥7例，子宮脫垂6例。全部病例術后均有病理學的診斷。

1.2 圍手術期處理完善各項檢查

做好圍術期處理包括術前準備、術中處理、術后處理，積極防治糖尿病酮癥酸中毒及圍術期感染。合并糖尿病的中老年婦科在實施手術時，將更具風險性。手術醫師及麻醉科醫師術前對患者的疾病及麻醉、以及手術風險必須有充分的客觀評估，做到心中有數，從而制定最安全有效的手術及麻醉方式，確保患者治療效果。

1.2.1 術前評估

麻醉風險與手術患者相關疾病的并發癥有密切關系，針對麻醉醫師主要關注的是術前評估和對治療的了解，以保證患者圍手術期條件在最佳狀態，做到否正確判斷糖尿病的嚴重程度及有無并發癥。①生理變化：特別是絕經期對胰島素的感受性都有不同程度的改變。在生理上應激能力與免疫功能都逐漸下降，糖尿病各種慢性并發癥，如冠心病、腦動脈硬化、腎小動脈硬化及高血壓、糖尿病腎病、糖尿病神經病變，也多合并其他內科基礎病，這些病變常使患者在麻醉及手術時出現嚴重后果，甚至死亡。②病程：了解判斷有無糖尿病并發癥，以及糖尿病病程、控制血糖方法。

1.2.2 術前準備

①入院后行常規查體及術前檢查，包括空腹血糖、尿糖、尿酮體、電解質、肌酐等。根據患者人院時血糖水平及既往用藥情況，患者術前3 d停服降糖藥，改用短效胰島素皮下注射，使血糖控制在11.1 mmol/L以下。及時發現和糾正酸堿失衡及電解質紊亂，控制血糖不能過高和過低而要相對穩定。術前常規給予抗生素。②麻醉與麻藥的選擇：要求盡量減少麻醉對血糖的影響，又要考慮到滿足手術需要的麻醉的效果，全身麻醉對血糖的影響最大，硬膜外麻醉影響較小，局部麻醉幾乎無影響。但若患者合并心肺功能不全的似乎全麻更為安全。常用麻醉藥物對血糖的影響：咪唑安定：咪唑安定術中用于鎮靜時，可使明顯受損的交感/迷走神經張力均衡性得到一定程度的改善。依托咪酯：患者在注射依托咪酯時不良反應發生率較高，會增加糖尿病患者麻醉誘導時的風險。七氟醚：糖尿病患者在復合七氟醚麻醉時，手術過程需要減少肌松藥使用量和延長給藥的間隔時間[2]。非去極化肌松藥：維庫溴銨在糖尿病患者肌松顯效時間延長。因此糖尿病患者應用非去極化肌松藥后，應延長觀察時間，慎重拔管。椎管內麻醉對內分泌的影響小于全身麻醉。

1.2.3 術中處理

術中除應繼續監測血糖變化及電解質和酸堿平衡的動態變化之外，做好麻醉藥物的選擇和補液。①婦科手術操作大多局限于盆腔，連續硬膜外麻醉對患者機體缺氧及糖代謝影響較小，本組76例患者采取硬膜外麻醉65例。術中輸液以復方氯化鈉、生理鹽水為主，防引起或加重酮癥酸中毒，一般不滴注乳酸鈉林格液。膠體液用中分子羥乙基淀粉適于任何手術的治療，在擴容、改善微循環的同時并不增高血糖。液體治療的總量最好在中心靜脈壓的監測下進行輸液。②術中麻醉維持：麻醉維持深度應適宜，操作輕，盡量縮短手術時間。麻醉過程中，每小時1次測定血糖、血氣分析、電解質分析更為必要。加強呼吸管理。③防止低血糖發生：手術麻醉期間若發現患者心動過速、出汗、意識障礙，應考慮出現低血糖的可能，應立即測定血糖，及時靜脈注射葡萄糖。本組術中2例發生低血糖休克，經積極治療而好轉。④防止高凝：糖尿病患者血小板功能增強、血管內皮細胞損害、血液流變學改變和凝血-纖溶系統異常等四個因素密切相關。多有血栓形成傾向。⑤術中麻醉醫師應積極配合手術醫師，在確保婦科疾病治療的前提下，盡量縮小手術范圍、減少手術刺激，從而降低應激反應。

1.2.4 術后處理

①及時應用胰島素積極防治并發癥：目前認為胰島素治療是治療糖尿病的可靠方法，目前臨床廣泛應用的胰島素制劑諾和靈可應用于圍手術期糖尿病的治療可降低糖尿病急、慢性并發癥的發生率。能進食者應鼓勵進食。注意維持水、電解質平衡，適量應用蛋白質，保證足夠營養。術后24 h內密切監測血糖、尿糖、尿酮體的變化，如果血糖下降不理想，應該靜脈輸注胰島素[3]。在胰島素治療及抗感染、補液治療同時，注意肢體的護理，早期下床活動，亦可有效預防下肢靜脈血栓的形成。②預防感染：為避免術后發生感染，保持傷口的干燥，并密切觀察傷口處有無紅腫及疼痛，及時發現感染征象，應加強易感染部位護理，避免感染誘發因素。及早做細菌抗生素藥敏試驗。做好圍手術期有效地控制血糖及積極預防其合并癥，使患者平穩順利度過圍手上期顯得尤為重要。本組76患者均在術前、術中都應用足量、強效的廣譜抗生素。

2 結 果

76例患者術后婦科疾病均獲得臨床治療，其中術中2例發生低血糖休克，經積極治療而好轉。1例術后左下肢深靜脈血栓形成，經過應用改善循環的藥物，降低血液黏稠度等處理，于術后6周腫脹逐漸消退而治愈出院。本組發生3例腹部切口感染，3例肺部感染，尿道感染6例。與圍手術期血糖過高控制不穩定、患者高齡等均有關；均經積極治療而痊愈。無其他部位感染發生，全部患者圍手術期血糖穩定于正常或稍高于正常水平。

3 總 結

提高糖尿病患者圍術期安全性。完善術前準備是提高手術耐受力的不可忽視要點之一。術前詳細了解病史及其治療情況，準備完善，盡可能控制血糖于安全范圍內，尿糖陰性或弱陽性。術前擬定切實可行的麻醉方案，選擇合適的手術時間及麻醉方式術術中嚴密監測術中血糖變化[4]。麻醉選擇順序為：局麻、神經阻滯、椎管內麻醉，盡量避免全麻。圍手術期及時合理應用抗生素預防感染，促進切口愈合，亦可以使患者平穩地渡過圍麻醉期。本組76例糖尿病患者實施婦科手術均安全渡過圍手術期，取得了良好的治療效果。

[1] 戴自英.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,1986:648.

[2] 陽志寧.糖尿病與婦科手術[J].實用婦產科雜志,2000,16(6):312.

[3] 張國樓.麻醉學[M].南京:東南大學出版社,2001:132.

[4] 鄭英,李筱梅,陶銀貴.老年婦科病人圍手術期處理[J].中醫實用婦科與產科雜志,1999,15(2):74.

R587.1

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：1671-8194（2014）06-0161-02