大面積腦梗死42例臨床分析

徐銘晶

（中國人民解放軍第230醫院，遼寧 丹東 118000）

大面積腦梗死42例臨床分析

徐銘晶

（中國人民解放軍第230醫院，遼寧 丹東 118000）

目的 探討大面積腦梗死的臨床特點與治療措施。方法 對42例大面積腦梗死患者的臨床表現與治療進行詳細的觀察和研究。結果 在這42例患者中伴有出血性腦梗死10例（23.8%），死亡8例，病死率19.05%，大面積腦梗死患者預后較差。結論 大面積腦梗死是腦梗死中較重的類型。早期診斷及時合理的治療方案是治療成功的關鍵。

大面積腦梗死；臨床特點；治療

大面積腦梗死是指腦主干動脈狹窄閉塞導致相應供血區域，腦組織的梗死，此病約占腦梗死10%。大面積腦梗死起病急，發展迅速，癥狀體征重，病死率高，存活者殘疾重。本文就我院在2009年～2011年收治的42例大面積腦梗死進行分析報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男性24例，女性18例，年齡52～83歲，平均年齡67.5歲。24例有高血壓病史，14例冠心病病史，10 例伴有心房纖顫，13例糖尿病病史，4例風濕性心臟病史，12例曾有腦梗死病史，無特殊病史2例。

1.2 臨床表現

出現意識障礙30例，其中嗜睡18例，昏迷12例，語言障礙36例，眼球同向側視障礙24例，頭痛嘔吐28例，小便失禁21例，應激性潰瘍8例，肢體抽搐5例，全部患者均有不同程度的肢體癱瘓。

1.3 影像學檢查

全部病例均行頭CT或MRI確診，有35例在發病6 h內行頭CT或核共振的DWI已有異常改變。其中18例患者2個腦葉者病灶累及，24例3個腦葉者受累及。26例中線結構移位。

1.4 治療的方法

所有病例均常規給予吸氧，心電監護，血肝腎功能監測。急性期應用脫水劑及腦細胞營養藥，保護心腦腎功能，保持水電解質平衡，預防和治療應激性潰瘍，進食困難者給予鼻飼，尿潴留者給予導尿，排痰不暢者給予吸痰必要時氣管切開，加強抗感染治療，翻身叩背促排痰。

2 治療結果

2例患者轉到外科進行手術治療，42例患者經治療后存活34例，8例死亡，死亡原因為多器官功能衰竭（以肺內感染為主）或并發腦疝。存活者均遺留偏癱后遺癥，生活不能自理。

3 討 論

目前，大面積腦梗死的定義不明確。一些學者認為大面積腦梗死診斷的標準：梗死的面積＞4.0 cm，相當于涉及兩個以上腦葉，也有研究者提出腦梗死面積大于同側大腦半球的1/2或2/3面積[1-3]。本組患者的診斷參考以上指標。

大面積腦梗死的主要原因與高血壓腦動脈硬化有關，老年的高血壓患者多見，本組達到57.1%，原因為血管狹窄（長期高血壓導致顱內大中動脈粥樣硬化斑塊造成）；其次與心源性栓塞有關，如房顫、風心病等，本組達到33.3%，原因是心源性栓子脫落導致大腦中動脈閉塞，引起大面積腦梗死；最后是一個重要的基礎病-糖尿病，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的某些易患因素發生率均高于非糖尿病人群，而且不容易恢復。

大面積腦梗死應分期治療，其中挽救患者生命的關鍵在急性期（2周內）。關系患者神經功能恢復在于恢復期（3周～3個月）治療。本文通過對42例大面積腦梗死患者的治療，筆者體會如下：①如果患者在就診時出現嚴重的肢體癱伴血壓顯著升高，頭痛嘔吐或出現意識障礙或出現雙眼凝視麻痹，即使早期頭CT正常，也應密切觀察病情變化及時復查頭CT，同時按大面積梗死治療[4，5]。②大面積腦梗死易繼發出血，主要是因為腦血管的通透性相應增強，再次灌流后血液可能從血管壁向腦內滲出，進而在梗死后容易發生出血，相關研究對此類患者要求大面積腦梗死不進行溶栓和抗凝[6]。本組經頭CT證明，出血性梗死共10例，發生時間在2周以內，均表現為原有癥狀加重，一般預后差。③減輕腦水腫，降低顱內壓，預防腦疝形成，是治療大面積腦梗死的關鍵，也是挽救患者生命的首要方法。脫水劑：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、激素，聯合、早期、足量、足療程的使用有較好的效果。如果患者有基礎心臟病或伴心功能不全，大量快速的甘露醇可誘發或加重心衰。因此需甘露醇減量應用，應與速尿或甘油果糖交替使用，激素易誘發潰瘍而出血，建議慬慎選擇[7]。④呼吸道管理十分關鍵。此類患者多為老年人，其呼吸系統抵抗力差，臥床后，更易并發肺內感染，加重病情。因此及時吸痰，必要時行氣管切開，及時翻身叩背促排痰，是治療成功的關鍵。⑤維持水電解質平衡也是關鍵之一，患者在脫水時，水電解質極易失衡，同時因病情原因，經口進食差，易出現低鈉低鉀血癥，進而加重腦水腫，因此及時鼻飼飲食也十分必要。⑥應激性潰瘍的預防及治療也應注意，建議早期應用質子泵抑制劑，保護胃黏膜。⑦合并高熱的大面積梗死患者，應進行亞低溫療法，使應激反應降低，改善神經功能，降低病死率[8,9]。⑧吸氧治療。由于患者腦梗死，使得血液氧合作用降低，通過吸氧，提高腦組織氧張力，使腦組織的有效代謝，組織的微循環得到改善，從而減輕腦水腫。⑨自由基清除，對促進神經功能恢復有利。腦梗死后再通時，產生自由基，對細胞膜進行攻擊，使神經細胞死亡，腦損傷加重，應用自由基清除劑，可以對自由基產生抑制作用，腦組織損害得到相應的減輕，使得局部腦細胞功能得到恢復。⑩嚴重高顱壓者，藥物難以控制時，去骨瓣減壓術等外科治療對大面積腦梗死不失為一種挽救生命有效方法，但病殘率無明顯差異[10-13]。

因此，通過對大面積腦梗死的臨床治療分析，我們應充分認識到，大面積腦梗死病情兇險，重在預防，病死率及致殘率高，一旦患病，應早期診治。根據病程采取合理的治療措施，積極處理并發癥，基礎病。加上護理人員精心正確的護理，對降低病死率，促進預后有重要意義。

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