兒童大葉性肺炎100例臨床分析

劉中奇 杜秋萍

（鄭州市第一人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004）

兒童大葉性肺炎100例臨床分析

劉中奇 杜秋萍

（鄭州市第一人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004）

分析兒童大葉性肺炎的臨床特點、病因、治療及轉(zhuǎn)歸。對我科2007年12月至2012年6月收治的100例大葉性肺炎的患兒的臨床癥狀、體征、病因、治療、轉(zhuǎn)歸及臨床發(fā)病特點進行了總結(jié)分析。兒童大葉性肺炎，肺炎支原體逐漸成為主要病原，故要加強肺炎支原體的檢測，目前大葉性肺炎的主要診斷手段仍為影像學(xué)檢查，臨床上應(yīng)給根據(jù)臨床病原學(xué)檢查及臨床經(jīng)驗及早應(yīng)用抗生素。

兒童；大葉性肺炎；肺炎支原體

肺炎是兒科最常見的疾病之一，一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)發(fā)病為主。按病理形態(tài)學(xué)分類為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、細支氣管炎等，其中支氣管肺炎發(fā)病率最高。近年來大葉性肺炎發(fā)病率有逐年升高的趨勢[1]。現(xiàn)將我科2007年12月至2012年6月收治的大葉性肺炎100例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例確診的大葉性肺炎，其中男60例（60%），女40例（40%），年齡3個月～13歲。其中＜3歲15例（15%），3～6歲46例（46%），6～13歲39例（39%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛；②肺部體征：雙肺呼吸音粗可聞及濕啰音或呼吸音減低，叩診局部呈濁音或?qū)嵰簦虎坌夭坑跋駥W(xué)檢查肺葉內(nèi)呈均一的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3 臨床資料

100例確診的大葉性肺炎患兒，年齡最小為3個月，最大13歲；入院時病程為3 d內(nèi)65例，超過3 d的35例；100例患兒均有咳嗽（100%），刺激性干咳15例（15%），陣發(fā)性咳嗽有痰不易咳出83例（83%），咳鐵銹色痰2例（2%）；發(fā)熱96例（96%），體溫38.5 ℃以下32例（32%），體溫38.5 ℃以上64例（64%）；胸痛2例（2%）；聽診雙肺可聞及較多濕啰音18例（18%），雙肺可聞及少許濕啰音52例（52%），局部呼吸音減低23例（23%），雙肺呼吸音粗糙，未聞及濕啰音的7例（7%）；雙肺呼吸急促15例（15%）；感染中毒癥狀重者12例（12%）。實驗室檢查：100例患兒均進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血沉、抗“O”、血降鈣素原的檢測。血常規(guī)白細胞計數(shù)示：（4～10）×10932例（32%），＜4×10912例（12%），（10～30）×10956例（56%）；C反應(yīng)蛋白：＜10 mg/L 27（27%），＞10 mg/L 44例（44%），100～200 mg/L 20例（20%），＞200 mg/L 9例（9%）；血降鈣素元升高者34例（34%）；心肌酶LDH＞225 u/L 72例（72%），CK-MB＞25 u/L 31例（31%）；病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)6例，均為陰性，痰培養(yǎng)40例，肺炎鏈球菌陽性4例（10%），金黃色鋪頭球菌陽性2例（5%），肺炎克雷桿菌2例（5%），糞腸球菌2例（5%），血MP-IgM陽性56例（56%）；100例胸部X線檢查及胸部CT檢查，先拍胸片，若胸片顯示大片狀陰影，再拍胸部CT，CT顯示肺葉內(nèi)大片狀密度增高影，左肺18例，右肺76例，雙肺6例，肺膿腫1例，胸腔積液6例，肺大泡1例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

100例患兒肺炎支原體抗體陽性給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，阿奇霉素10 mg/（kg·d）首次連續(xù)應(yīng)用5～7 d，停用3 d，再給予靜點或口服希舒美治療，采用序貫療法，一般3～4療程，對有明顯細菌感染者給予頭孢類藥物，病原菌明確者根據(jù)藥敏用藥.對于感染中毒癥狀重者給予靜脈丙種球蛋白，療程3～5 d，心肌酶偏高者給予營養(yǎng)心肌治療，對于肺炎支原體和細菌混合感染者，給予阿奇霉素及頭孢類聯(lián)合應(yīng)用，對于應(yīng)用青霉素、頭孢、阿奇霉素?zé)o效的患兒選用碳青霉稀類藥物。本組患兒一般住院2周（75例）（75%），少部分住院3～4周（18例）（18%）。100例患兒經(jīng)治療后78（78%）例臨床癥狀體征消失，肺部實變影基本吸收，治愈出院；15（15%）例治療后臨床癥狀體征消失或基本消失，肺部實變影較前吸收，好轉(zhuǎn)出院；有7例（7%）患者因病情危重，轉(zhuǎn)入PICU治療。

2 討 論

2.1 大葉性肺炎，既往少見，但近年來有逐漸上升的趨勢，大葉性肺炎多發(fā)生在3歲以上的年長兒，因此時患兒機體防御功能逐漸成熟，能將病變局限于一個肺葉或一個肺段內(nèi)，近年來發(fā)病年齡有下降趨勢，本組病例中3個月以下有6例，3歲以下有15例。

2.2 本組病例的患兒，入院前病程3～15 d，其在院外的臨床表現(xiàn)為：①發(fā)熱咳嗽時間長，但以發(fā)熱為主，咳嗽相對較輕，患兒一般為年長兒，因為上學(xué)或家長工作繁忙都在診所輸液，應(yīng)用多種抗生素及抗病毒藥物，未作詳細的體格檢查及血常規(guī)及胸片檢查，及至就診時拍胸片才確診為大葉性肺炎；②患兒來診時發(fā)病時間，一般不超過3 d，咳嗽發(fā)熱明顯，一般體溫達39 ℃以上，拍胸片及胸部CT確診為大葉性肺炎，此種患兒，臨床上中毒癥狀中重，病原復(fù)雜，多為細菌。病毒，肺炎支原體混合感染，病程長，多為聯(lián)合用藥。③患兒近期反復(fù)發(fā)熱，漸出現(xiàn)咳嗽，拍胸片發(fā)現(xiàn)肺炎，漸加重CT很快表現(xiàn)為大葉性肺炎，病情進展很快，有時出現(xiàn)胸腔積液，治療困難，考慮病情遷延，有兩種原因，一為混合感染，二為耐藥菌引起的感染。④患兒就診時發(fā)熱咳嗽均不明顯，但精神反應(yīng)差，聽診時雙肺呼吸音粗糙，濕啰音逐漸出現(xiàn)，拍胸片及胸部CT確診為大葉性肺炎，此種表現(xiàn)一般為小嬰兒，起病隱匿，以全身感染癥狀為主。

2.3 大葉性肺炎，既往主要以肺炎鏈球菌感染為主，而本組病例中肺炎鏈球菌陽性4例，金黃色鋪頭球菌陽性2例，肺炎克雷桿菌2例，糞腸球菌2例，銅綠假單胞菌陽性2例，MP-IgM陽性例56例，顯示病原微生物已多元化，這可能與抗生素過早應(yīng)用及濫用，院內(nèi)感染，以及肺部病原菌不斷變遷有關(guān)[3]。肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的能獨立生活的一種病原菌微生物中最小者，病原體直徑為125～150 nm與黏液病毒的大小差不多無細胞壁，主要經(jīng)飛沫傳播[2]。本組患兒中，MP-IgM陽性例56（56%）較高，提示目前兒童大葉性肺炎肺炎支原體感染有增高的趨勢，肺炎支原體感染易引起較嚴重的并發(fā)癥，而MPIgM在MP感染后7～10 d出現(xiàn)，發(fā)病1周內(nèi)的檢出率為10%～20%，約2周后達高峰[2]，故臨床上應(yīng)根據(jù)患兒的臨床癥狀和體征及影像學(xué)檢查及早應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。有報道大葉性肺炎的主要病原為MP，遠高于病毒和細菌[4]，和我們的臨床分析相符合。肺炎鏈球菌仍為引起大葉性肺炎的主要細菌，肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，由其莢膜特異性多糖抗原分型，有86種血清型，致病肺炎鏈球菌在國內(nèi)常見型分別為23、19、8、7、6、5、3、2、1型等[2]，青霉素為首選，但目前耐藥率高，故需根據(jù)藥敏用藥，在藥敏結(jié)果未出來之前，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥。

2.4 部分患兒的血常規(guī)檢查顯示白細胞未升高，并不支持細菌感染，病原學(xué)檢查是檢測病原菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)均陽性率低，且耗時長，及至鑒定出病原菌患兒往往已延誤病情，本組患者均做CRP、PCT檢查，CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，一般在急性感染的早期2～3 d開始升高，而PCT在急性感染2～3 h即可升高，嚴重細菌感染CRP及PCT均明顯增高，本組病例CRP升高73例，PCT升高34例，這也是抗生素應(yīng)用的指征。

2.5 在肺部影像學(xué)檢查上大葉性肺炎更多的表現(xiàn)為節(jié)段性肺炎，病原菌也比較復(fù)雜，已非傳統(tǒng)意義上的鏈球菌感染，咳鐵銹色痰的患者很少見。本組僅有2例可見咳鐵銹色痰，已成為肺炎支原體、細菌、病毒和真菌混合的多病原感染，而病原學(xué)檢查陽性率不高，診斷上更多的依賴于影像學(xué)檢查，這給予診斷及治療造成困難，隨著大葉性肺炎發(fā)病率的增高，我們的臨床經(jīng)驗越來越豐富。我們在臨床治療上更應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，實驗室檢查影像學(xué)及臨床經(jīng)驗，及早應(yīng)用抗生素，以提高治愈率和減短病程。

[1] 楊金鈴,王秀芳.兒童大葉性肺炎62例臨床特點及病原分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2010,23(4):415-416.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1175-1191.

[3] 鄒麗萍,袁瑞.兒童大葉性肺炎76例臨床分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(12):995-996.

[4] 王美娟,季偉,周衛(wèi)芳.大葉性肺炎與支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)和病原學(xué)差異[J].實用兒科臨床雜志,2012,25(4):246-247.

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