有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急診急救

呂美霞

（遼寧大連金州新區(qū)杏樹衛(wèi)生院，遼寧 大連 116106）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急診急救

呂美霞

（遼寧大連金州新區(qū)杏樹衛(wèi)生院，遼寧 大連 116106）

有機(jī)磷中毒出現(xiàn)臨床癥狀和出現(xiàn)時(shí)間以及嚴(yán)重程度與有機(jī)磷農(nóng)藥的性質(zhì)、中毒途徑、進(jìn)入量、吸收量、患者的年齡和健康狀況，均有密切關(guān)系。吸入濃度高有劇毒的有機(jī)磷，可在數(shù)分鐘到十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，嚴(yán)重的導(dǎo)致死亡。目前，隨著在農(nóng)村，有機(jī)磷農(nóng)藥廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，農(nóng)藥中毒發(fā)病率也很常見，在基層也是急重癥之一。所以必須做好這方面的診斷，提高基層醫(yī)院對有機(jī)磷中毒治療水平。從中毒的臨床表現(xiàn)，洗胃的常見問題，以及用藥方面來討論有機(jī)磷中毒。

有機(jī)磷中毒；臨床表現(xiàn)；洗胃；阿托品化

有機(jī)磷中毒是指有機(jī)磷類，主要是指農(nóng)藥對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）誤服或經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚黏膜接觸等途徑，被人體吸收，主要表現(xiàn)為先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，大劑量進(jìn)入體內(nèi)或中毒時(shí)間長，可引起昏迷和死亡。

1 研究對象

選取我院從2005年至2012年醫(yī)院急診接診收治56例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，其中男性38例，女性18例，年齡18～78歲，平均年齡41歲，中毒時(shí)間10 min～12 h。有患者瞳孔明顯縮小如針尖樣，肺水腫18例，肌肉抽搐、顫抖10例，12例昏迷，其中8例死亡，20例膽堿酯酶活力＜30%。

2 診斷方法與鑒別診斷

生產(chǎn)中毒：在生產(chǎn)過程中引起中毒的主要原因是在藥物制造加工過程中保護(hù)措施不嚴(yán)密，導(dǎo)致化學(xué)物直接接觸皮膚或經(jīng)呼吸道吸入引起。農(nóng)村患者很少見。

使用中毒：在使用過程中，施藥人員噴灑時(shí)，藥物沾染皮膚或經(jīng)衣物間接沾染皮膚，吸入空氣中殺蟲藥物等所致，配藥濃度過高或手直接接觸藥物原液也可引起中毒。給作物噴灑農(nóng)藥時(shí)中毒。這個(gè)在農(nóng)村非常常見，很多人在夏季，噴灑農(nóng)藥，防護(hù)不當(dāng)，也是接觸性中毒的主要原因。

生活性中毒：在日常生活中，急性中毒主要由于誤服、故意吞服或不慎飲用藥物污染的水源及食物。一般是小兒看護(hù)不當(dāng)誤服，更多是自殺。

綜合診斷：主要根據(jù)患者有機(jī)磷藥物接觸史及臨場表現(xiàn)，如呼出大蒜樣氣味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等，一般不難診斷。對于不能明確原因的意識(shí)障礙，瞳孔縮小，并伴有肺水腫患者，也要考慮到有機(jī)磷中毒。如檢測血膽堿酯酶ChE活力降低，可確診。

急性中毒診斷分析：①輕度中毒：僅毒蕈堿樣癥狀，ChE活動(dòng)70%～50%。②中度中毒：毒蕈堿樣癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，ChE活動(dòng)50%～30%。③重度中毒：具有煙堿及毒蕈堿樣癥狀，并伴有肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸機(jī)麻痹和腦水腫，ChE活動(dòng)在30%以下。

診斷時(shí)尚需注意：口服樂果和馬拉硫磷患者，急救后病情好轉(zhuǎn)，在數(shù)日至1周后突然再次惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至肺水腫或突然死亡，這可能與攝入體內(nèi)的有機(jī)磷物質(zhì)沒有及時(shí)代謝出體外，雖然在解毒劑的作用下，酶活性得以恢復(fù)，但是反應(yīng)產(chǎn)生的大量有機(jī)磷酸酯還會(huì)再次與乙酰膽堿酯酶結(jié)合有關(guān)。需引起臨床醫(yī)師的注意?；鶎釉趽尵群螅刚€(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

鑒別診斷：①其他藥物中毒，如阿片類、安眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但其他臨床表現(xiàn)、血與尿藥檢結(jié)果不同，血膽堿酯酶活力正常。②其他類農(nóng)藥中毒，呼出氣無蒜臭味，其他臨床表現(xiàn)不同，除氨基甲酸酯類外，血膽堿酯酶活力大多正常。③急性腦血管病有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，頭顱CT等檢查異常。④全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)均有不同。

應(yīng)注意M樣癥狀明顯時(shí)與哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水腫和急性胃腸炎鑒別。N樣癥狀時(shí)應(yīng)與其他原因的交感神經(jīng)興奮性增高疾病鑒別。

3 搶救方法

在基層有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的90%以上，發(fā)病率和病死率很高，因此，基層醫(yī)務(wù)工作者任務(wù)重大，如何在接診的黃金時(shí)間內(nèi)做好有機(jī)磷的搶救工作很重要，現(xiàn)對基層有機(jī)磷搶救方法進(jìn)行分析。

3.1 消除尚未吸收的毒物

迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對于皮膚吸收中毒患者，用大量溫水徹底清洗皮膚，必要時(shí)洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。經(jīng)口中毒者必須清除消化道內(nèi)的毒物，方法包括：①催吐：催吐是神志清醒者現(xiàn)場搶救方法，尤對餐后服毒者需要立即實(shí)施。②洗胃：洗胃不受時(shí)間限制，原來＞6 h可不洗，但幽門痙攣，所以＞12 h也要洗。通常洗胃液用微溫清水。洗胃是應(yīng)該注意，洗胃液一次灌入300 mL，絕不要＞500 mL，因洗胃一次灌入太多，沖入腸道，反而使吸收增加。洗胃的徹底性：有報(bào)告一次洗胃，無論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無色、無味，但對膽堿酶的抑制仍達(dá)12～180 h。要求胃管帶入病房，必要時(shí)重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃。

3.2 緊急復(fù)蘇

有機(jī)磷中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭。對上述患者，要緊急采取復(fù)蘇措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給氧，肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用氨茶堿和嗎啡。心臟停搏時(shí)行體外心臟按壓復(fù)蘇等。

3.3 膽堿能神經(jīng)抑制劑和膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用

阿托品3～5 mg加入生理鹽水10 mL靜推，解磷啶1.0 g加入葡萄糖或生理鹽水中靜點(diǎn)，搶救過程中根據(jù)生命體征、血壓、脈搏、心率、體征及化驗(yàn)室膽堿酯酶活力及瞳孔，肺水腫的情況，調(diào)整阿托品及復(fù)能劑的劑量，一般在10～40 min可達(dá)阿托品化，此時(shí)患者出現(xiàn)面色潮紅，瞳孔直徑變大，皮膚干燥，心率增快，肺部啰音減少消失，呼吸道分泌物少，神志清，口干，這七項(xiàng)指標(biāo)，但在多數(shù)情況下，出現(xiàn)阿托品化過量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，煩躁，幻視，胡言亂語，出現(xiàn)這種情況，要及時(shí)調(diào)整阿托品的用量和推遲用藥時(shí)間，避免阿托品中毒，所以搶救早期要足量使用阿托品，應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，近幾年也用長托寧，但長托寧的阿托品化不明顯，且費(fèi)用較高，一般作為聯(lián)合用藥。阿托品化后保持住持量，待病情穩(wěn)定，逐漸減量，化驗(yàn)?zāi)憠A酯酶活力60%～70%觀察3～4 d、膽堿酯酶穩(wěn)定后方可出院，出院后隨訪1.5個(gè)月，重復(fù)洗胃后，120車轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院防止呼吸衰竭和有機(jī)磷在胃腸重吸收，再次中毒，樂果就有反彈現(xiàn)象。

4 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)就可以發(fā)病，根據(jù)中毒的劑量和中毒的途徑不同，輕者惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎[1]，重癥瞳孔明顯縮小、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭死亡，在基層醫(yī)院沒有呼吸機(jī)和換血的設(shè)備，治療關(guān)鍵是徹底清除中毒的毒物，口服要立即洗胃、催吐、導(dǎo)瀉，分不清中毒藥物時(shí)，用溫水洗胃。農(nóng)民因噴灑農(nóng)藥引起中毒，要及時(shí)清除皮膚黏膜殘留的藥物[2]。治療上應(yīng)用阿托品，近幾年常聯(lián)合長托寧應(yīng)用，要嚴(yán)格掌握阿托品化過量的指標(biāo)，其他復(fù)能劑對癥治療，如果阿托品化過量，不主張用安定鎮(zhèn)靜，可用速尿加速排泄。對患者及家屬進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識(shí)，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，教育家人尤其是兒童勿接觸。禁止用劇毒類農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。

哺乳期婦女最好不接觸農(nóng)藥。禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食或衣物。禁食被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。

[1] 麻世跡.實(shí)用內(nèi)科急癥手冊[M].2版.上海:上?？萍冀逃霭嫔? 1995:292.

[2] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:958.

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