腸梗阻術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病1例

王 亮 折占飛

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院普外三區(qū)，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

腸梗阻術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病1例

王 亮 折占飛

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院普外三區(qū)，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

腸梗阻；Wernicke腦病

1 病歷資料

患者女性，78歲，農(nóng)民，因反復(fù)腹脹腹痛，伴納差20余天，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腸梗阻，保守治療1周后，無明顯緩解，腹脹腹痛加重，伴嘔吐，遂轉(zhuǎn)入我院。入院后查全腹CT提示：乙狀結(jié)腸占位，急診行剖腹探查術(shù)，經(jīng)腸減壓、結(jié)腸灌洗后行Ⅰ期乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后第一天病情平穩(wěn)，第2天患者精神差，大便失禁，查生命體征平穩(wěn)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，實驗室檢查：血紅蛋白83 g/L，白蛋白15.1 g/L，電解質(zhì)無異常。糾正貧血、低蛋白血癥。第3天患者精神狀態(tài)明顯變差，大小便失禁，查生命體征仍平穩(wěn)，嗜睡，眼瞼下垂，人物、時間、空間定向障礙，Babinski征陽性，實驗室檢查：血紅蛋白83 g/L，白蛋白24.2 g/L，鉀2.81 mmol/L，其他電解質(zhì)未見明顯異常，心電圖未見異常。請神經(jīng)內(nèi)科急會診，考慮Wernicke腦病，給予維生素B1200 mg/d，肌內(nèi)注射。同時止瀉、糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，患者不能進食，留置腸內(nèi)營養(yǎng)管給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。于術(shù)后第9天，將維生素B1減為100 mg/d，肌內(nèi)注射，患者癥狀出現(xiàn)反復(fù)，遂按原治療方案，繼續(xù)維生素B1200 mg/d，肌內(nèi)注射，2周后患者病情好轉(zhuǎn)，出院，但患者仍有精神萎靡，反應(yīng)慢的表現(xiàn)，繼續(xù)口服維生素B1治療。

2 討 論

Wernicke腦病是由于維生素B1缺乏引起的嚴重營養(yǎng)代謝性腦病。臨床表現(xiàn)以眼球活動障礙、共濟失調(diào)以及精神障礙的“三聯(lián)征”為主要特點，或“四聯(lián)征”（上述癥狀加周圍神經(jīng)病）[1]。本病由Carl Wernicke于1881年首先報道[2]。維生素B1為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在三羧酸循環(huán)及磷酸戊糖途徑等代謝過程以及維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞膜內(nèi)外滲透梯度的穩(wěn)定性中起重要作用。維生素B1缺乏引起腦損傷機制尚未完全明了，目前研究發(fā)現(xiàn)維生素B1缺乏可能引起腦能量代謝障礙、局部乳酸中毒[3]、谷氨酸受體神經(jīng)毒性作用[4]、血腦屏障破壞等。正常成人每天維生素B1需要量為1.0～1.5 mg，各種原因引起的攝入過少、吸收障礙或排出過多，如乙醇中毒、妊娠劇吐，胃空腸吻合術(shù)后營養(yǎng)不良均能導(dǎo)致維生素B1的缺乏，持續(xù)數(shù)周即可產(chǎn)生臨床癥狀。

Wernicke腦病起病隱匿，早期癥狀不典型，誤診率高，如不經(jīng)治療，病死率可高達50%，經(jīng)維生素B1治療后病死率仍達10%～20%。 Wernicke腦病常累及乳頭體、丘腦中背側(cè)核、第三腦室、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，乳頭體是最易被侵犯的部位。MRI特征性地表現(xiàn)為乳頭體、第三腦室、丘腦中背側(cè)核、中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域?qū)ΨQ性異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI及Flair呈高信號，中線結(jié)構(gòu)的對稱性異常信號為MRI特有性表現(xiàn)。實驗室檢查丙酮酸水平升高，轉(zhuǎn)酮醇酶活力減低，如維生素B1治療1個月～1年，臨床癥狀明顯改善，并排除了其他原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，Wernicke腦病的診斷基本成立。

一旦確診Wernicke腦病，應(yīng)立即補充大劑量維生素B1，同時給予針對引起維生素B1缺乏因素的病因治療。補液時盡可能減少葡萄糖液體，研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖能使丙酮酸脫氫酶反應(yīng)減慢，加速維生素B1的消耗，能胃腸進食者盡量恢復(fù)胃腸進食。有資料顯示，Wernicke腦病經(jīng)維生素B1治療后，動眼神經(jīng)障礙可于1～2 d恢復(fù)，共濟失調(diào)可于1～2周基本消失，精神障礙的恢復(fù)最慢，部分患者可遺留嚴重的精神癥狀及遺忘。

本例患者為乙狀結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻，較長時間不能進食，一直給予保守治療，腸外營養(yǎng)支持，維生素B1缺乏后，未能及時補充，導(dǎo)致Wernicke腦病的發(fā)生，因此胃、結(jié)腸、胰腺手術(shù)前、后營養(yǎng)不良，腸瘺及急性重癥胰腺炎的患者并發(fā)Wernicke腦病并不少見，在臨床工作中我們應(yīng)警惕Wernicke腦病的發(fā)生，一旦考慮存在Wernicke腦病應(yīng)盡早治療，并建議對高危患者預(yù)防性補充維生素B1。

[1] Donnino MW,Vega J,Miller J,et al.Myths and misconceptions of Wernickes encephalopathy:what every emergency physician should know[J].Ann Emerg Med,2007,50(6):715-721.

[2] Zhong CJ,Fei GQ,Jin LR.Brain MRI examination in the diagnosis value of Wernicke's encephalopathy clock non alcohol poisoning [J].J Clin Neurol,2005,18(2):100.

[3] Rugilo CA,Uriberoca MC,Zurru MC,et al.Proton M R spectroscopy in Wernicke encephalopathry [J].AJNR Am J Neuroradiol, 2003,24(5):952-955.

[4] Ren F,Dong HB.Analysis of Wernicke encephalopathy MRI examination in 9 cases [J].Modern Practical Med,2009,21(5):466-467.

R574.2；R745.4

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：1671-8194（2014）05-0202-01