急性主動脈夾層的腔內修復術治療現狀與展望

陳紀言，羅淞元， 劉媛

述評

急性主動脈夾層的腔內修復術治療現狀與展望

陳紀言，羅淞元， 劉媛

急性主動脈夾層是一組威脅患者生命的急危重癥。主動脈腔內修復術在一些局限于升主動脈的Stanford A型主動脈夾層（A型主動脈夾層）個案報道中嘗試使用；其與外科升主動脈置換聯合進行的雜交手術在適宜的A型主動脈夾層患者中應用獲得了較理想的臨床效果。在急性Stanford B型主動脈夾層（B型主動脈夾層）患者治療中，腔內修復術有望成為替代外科血管置換術的治療方式。B型主動脈夾層患者在內科治療基礎上行腔內修復術可能優于單純內科保守治療，但有待更進一步臨床研究證實。

急性主動脈夾層；腔內修復術

急性主動脈夾層是威脅患者生命的一種急危重癥。近年來資料顯示其發病率有上升趨勢[1]，其年發病率超過30/100萬人[2]。如果得不到及時治療，急性的Stanford A型主動脈夾層（A型主動脈夾層）患者將近一半在3天內死亡，2周死亡率可高達80%[3]； Stanford B型主動脈夾層（B型主動脈夾層）患者死亡率雖然較A型主動脈夾層低，但30天死亡率亦超過10%，高危患者可超過70%[4]。

近年來，主動脈腔內修復術治療的應用和發展大大改變了該疾病治療的狀況。對大多數患者而言，外科手術和腔內修復術治療是在積極內科藥物治療基礎上改善預后的重要治療手段。主動脈腔內修復術通過置入覆膜支架封閉主動脈近端破口，促進假腔血栓形成，增加真腔供血灌注從而獲得更好的主動脈重塑，降低主動脈破裂的風險。該治療方式的應用一定程度上使得患者減少或避免了外科主動脈置換的手術風險[5]。

1 腔內修復術在Stanford A型主動夾層的應用

外科手術目前仍是治療A型主動脈夾層的標準治療方式。然而盡管手術技術及術后監護治療取得了很大進步，仍有高達30%的住院期間死亡率。由于外科手術同時處理夾層累及的升主動脈、主動脈弓到降主動脈是一項復雜和富有挑戰的任務，有很高的圍術期死亡率。進行升主動脈置換及弓上血管重建后，在術中置入“象鼻支架”到主動脈弓降部是目前處理A型主動脈夾層廣泛應用的術式[6]。當A型主動脈夾層在降主動脈存在破口或真腔嚴重受壓時，一些中心在升主動脈置換后在降主動脈進行覆膜支架的腔內修復，覆膜支架的近端錨定在所置換的人工血管或“象鼻支架”內，避免了更廣泛的外科血管置換范圍。目前一種所謂“去分支技術”的術式在一些中心開展使用[7]。該術式是外科在夾層近端通過人造血管搭橋建立升主動脈到弓上分支血管的血流后，進行從升主動脈到降主動脈進行覆膜支架置入。該“雜交手術”方式使得手術難度大大降低，有較高的手術成功率，但是其目前一般僅用于升主動脈假腔沒有嚴重受壓，真假腔關系不是特別復雜，升主動脈近端有足夠長的正常段的患者[7]。

2004年，首例完全應用主動脈覆膜支架的腔內修復術治療A型主動脈夾層的病例被報道[8]。在升主動脈進行完全腔內修復的主要挑戰在于[9]：①覆膜支架的近端可能影響主動脈瓣及冠狀動脈血流，遠端可能影響無名動脈供血；②升主動脈末端存在較大的彎曲，并且其真假腔關系往往較B型主動脈夾層更復雜；③升主動脈的血流沖擊力更大，影響了覆膜支架的準確釋放和錨定；④由于手術路徑跨過了近270°的主動脈弓，手術操控性受到了影響。與導管主動脈瓣膜置入相似，行升主動脈覆膜支架置入增加患者中風的風險。其他額外風險包括可能引起近端逆撕，影響冠狀動脈血流，輸送系統可能引起心臟的損傷。目前A型主動脈腔內修復的應用主要為一些個案報道。我國學者[10]在2011年報道了10例該技術使用經驗，中風發生率將近20%的和30天死亡率為10%。此前的升主動脈腔內修復術應用的覆膜支架都是超說明書（off-label）的嘗試使用，2011年報道了首例使用專為升主動脈設計的Zenith覆膜支架的A型主動脈夾層腔內修復術[11]。美國COOK公司開發了新一代只有16 Fr外徑的覆膜支架，使得經左鎖骨下動脈路徑成為可能，減少了入路到病變距離，從而提高支架釋放的準確性。目前，在A型主動脈夾層使用完全的覆膜支架腔內修復術仍需進一步的器械開發和經驗累積。

2 腔內修復術在Stanford B型主動脈夾層中的應用

由于B型主動脈夾層行降主動脈置換外科手術有很高的死亡率（30天死亡率超過25%）[12]，在嚴重的主動脈患者使用內科保守治療預后不佳，在1999年胸主動脈覆膜支架腔內修復術被成功報道以來得到廣泛應用。一項meta分析[13]報道了B型主動脈夾層腔內修復術的成功率為（98.2±0.5）%，并發癥發生率為（11.1±1.4）%，其中神經系統的并發癥發生率為（2.9±0.7）%，截癱的發生率較低（0.8±0.4）%。

腔內修復術后并發癥發生率及死亡率明顯低于外科手術。根據國際急性主動脈夾層登記注冊研究，相對于外科手術，腔內修復術患者有更好的臨床預后[14]。腔內修復術患者住院期間并發癥發生率較外科手術治療低（20.8% vs 40.0%，P=0.04），住院期間死亡率較外科手術低（33.9% vs 10.6%，P=0.002）。一項包含了1 951例患者的meta分析同樣證實了相近的結果，腔內修復術患者30天/住院期間血管并發癥（OR=0.373，P=0.036）和死亡率（OR=0.256，P=0.001）顯著低于外科患者[15]。

目前尚缺乏急性主動脈夾層患者腔內修復術與藥物保守治療的隨機對照研究結果。INSTEAD研究是一項慢性主動脈夾層的患者腔內修復術與內科藥物保守治療的隨機對照研究，在第1年及第2年的隨訪中，兩組患者死亡率相近，但2年主動脈血管重塑情況在腔內修復術組更好。今年公布的5年隨訪結果顯示出了腔內修復術的治療優勢[16]。腔內修復術組5年的主動脈相關死亡率（6.9% vs 19.3%，P=0.04）和主動脈進展率 （27.0% vs 46.1%，P=0.04）更低。特別是在第2～5年期間，腔內修復術組患者全因死亡率（0% vs 16.9%，P=0.0003）、主動脈相關死亡率（0% vs 16.9%，P=0.0005）以及主動脈進展率（4.1% vs 28.1%，P=0.004）顯著下降。研究發現，接受腔內修復術的患者在第2～5年獲益與其更高的假腔血栓化有關。正在進行的ABSORB研究結果在未來可能給我們帶來更多關于急性主動脈夾層內科保守治療與腔內修復治療對比的資料[17]。B型主動脈夾層腔內修復術的時機、覆膜支架覆蓋的范圍以及支架設計改進減少支架夾層逆撕等問題有待未來進一步研究和解決。

主動脈病變常常可累及分支血管，為了使得覆膜支架覆蓋病變主動脈的同時保留重要的血管分支，近年來，“開窗分支支架技術”（fenestrated and side-branched modular endograft）、“煙囪支架技術”（chimney grafts）及“三文治技術”（sandwich technique）開始在主動脈瘤的腔內修復術中應用，在一些主動脈夾層患者中也開始嘗試使用。

“開窗分支支架技術”是根據患者血管情況在對應于分支血管開口的主動脈覆膜支架上進行開窗的定制支架，并在主動脈覆膜支架釋放后在開窗處到分支血管置入覆膜支架[18]。該技術的優勢在于更完整地對分支血流進行保護。但該支架定制一般需要6～8周，尚未被允許在我國上市使用。“煙囪支架技術”主要應用在近端錨定區不足的主動脈夾層患者中，通過在主動脈覆膜支架近端的外緣置入支架，建立從主動脈覆膜支架近端到分支血管的通道，從而保存分支血流并獲得更充分的近端錨定區[19]。“三文治技術”在兩個重疊的主動脈覆膜支架之間置入到達分支血管的覆膜支架從而保留了支架中段的分支血管血流。“三文治技術”目前多被用于需要在胸腹主動脈都需要置入覆膜支架的患者，對腹腔動脈分支血管血流進行保護[20]。

綜上，腔內修復術是急性主動脈夾層的一種相對安全和有效的治療方法，有廣泛的應用前景。然而器械設計有待進一步改進，相關臨床研究有待更深入的開展。

[1] Olsson C, Thelin S, St?hle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002. Circulation, 2006, 114: 2611-2618.

[2] Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, et al. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc, 2004, 79: 176-180.

[3] Coady MA, Rizzo JA, Goldstein LJ, et al. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. Cardiol Clin, 1999,17: 615-635.

[4] Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA, 2000, 283: 897-903.

[5] Criado FJ. Aortic dissection: a 250-year perspective. Tex Heart Inst J, 2011, 38: 694-700.

[6] Tian DH, Wan B, Di Eusanio M, et al. A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy of the frozen elephant trunk technique in aortic arch surgery. Ann Cardiothorac Surg, 2013, 2: 581-591.

[7] Cao P, De Rango P, Czerny M, et al. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and other arch diseases. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 144: 1286-1300, 1300. e1-2.

[8] Ihnken K, Sze D, Dake MD, et al. Successful treatment of a Stanford type A dissection by percutaneous placement of a covered stent graft in the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 127: 1808-1810.

[9] Nordon IM, Hinchliffe RJ, Morgan R, et al. Progress in endovascular management of type A dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2012, 44: 406-410.

[10] Ye C, Chang G, Li S, et al. Endovascular stent-graft treatment for Stanford type A aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011, 42: 787-794.

[11] Metcalfe MJ, Karthikesalingam A, Black SA, et al. The first endovascular repair of an acute type A dissection using an endograft designed for the ascending aorta. J Vasc Surg, 2012, 55: 220-222.

[12] Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option?: a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC Cardiovasc Interv, 2008, 1: 395-402.

[13] Zhang H, Wang ZW, Zhou Z, et al. Endovascular stent-graft placement or open surgery for the treatment of acute type B aortic dissection: a meta-analysis. Ann Vasc Surg, 2012，26: 454-461.

[14] Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option?: a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC Cardiovasc Interv, 2008, 1: 395-402.

[15] Luebke T, Brunkwall J. Outcome of patients with open and endovascular repair in acute complicated type B aortic dissection: a systematic review and metaanalysis of case series and comparative studies. J Cardiovasc Surg (Torino), 2010, 51: 613-632.

[16] Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, et al. Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6: 407-416.

[17] Tang DG, Dake MD. TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate repair versus medical therapy. Semin Vasc Surg, 2009, 22: 145-151.

[18] Anderson JL, Adam DJ, Berce M, et al. Repair of thoracoabdominal aortic aneurysms with fenestrated and branched endovascular stent grafts. J Vasc Surg, 2005, 42:600-607.

[19] Moulakakis KG, Mylonas SN, Avgerinos E, et al. The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies. J Vasc Surg, 2012, 55:1497-1503.

[20] Lobato AC, Camacho-Lobato L. A new technique to enhance endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm therapy--the sandwich procedure. Semin Vasc Surg, 2012, 25:153-160.

2013-11-28)

（編輯：漆利萍）

510080 廣東省廣州市，廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 廣東省心血管病研究所 心內科

陳紀言 主任醫師 博士 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chen-jiyan@163.com 通訊作者：陳紀言

R541

C

1000-3614（2014）01-0001-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.001