胃神經內分泌癌1例與文獻復習

徐加偉，趙術濤，張 超，邢夢楊,王旭東

(吉林大學第二醫院，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，女，83歲，因發現右下腹包塊3個月，伴腹脹及黑便15天入院，病程中伴反酸、噯氣、惡心，無黃疸及排便習慣改變，近3個月體重減輕約6公斤。入院查體：生命體征平穩，貧血貌，營養差，全身皮膚黏膜蒼白，全身淺表淋巴結未觸及腫大，右下腹可觸及一包塊，大小約13 cm×13 cm，質硬，伴壓痛，活動度可。腹部CT檢查：腹腔內見直徑約77 mm軟組織腫塊，腫塊密度不均勻，中心部密度較低，增強掃描腫塊呈不均勻強化，邊緣強化明顯，中心部未見強化改變，病灶內見強化的腫瘤血管，腫塊與鄰近結腸分界不清，結腸管壁增厚。診斷提示：腹腔腫瘤。血常規檢查回報：白細胞6.5×109/L，血紅蛋白含量79 g/L；白蛋白：28.9 g/L；腫瘤標記物：CEA:1.53 ng/ml,AFP:2.39 ng/ml，CA199：12.3 U/ml。肝腎功能及內分泌檢查等未見明顯異常。經全科討論及術前積極準備于2013年7月全麻下行剖腹探查見腫物侵及胃及橫結腸，行“腹腔腫物切除術、橫結腸部分切除術、胃大部切除術”。病理結果：(胃)神經內分泌癌(小細胞為主型)，伴有多量壞死，浸潤胃壁全層，浸潤橫結腸肌層，大網內見癌浸潤，十二指腸及各切緣未見癌，4號(4/15)淋巴結見癌轉移，3號(0/3)橫結腸周圍(0/2)淋巴結未見癌轉移。TNM分期：T4N2M1免疫組化：Ki67(陽性率60%)、EGFR(-)、P53(彌漫+)、VEGF(+)、CDX2(+)、HER-2(-)、D56(+)、CgA(+)、Syn(+)。

2 討論

2.1臨床特點

胃神經內分泌癌臨床癥狀缺乏特異性,與一般胃腫瘤無明顯差異，早期臨床癥狀多不明顯，首發癥狀多為消化道癥狀，如上腹部不適及大便顏色改變，也有患者為體檢偶然發現。影像學檢查可見胃壁占位性病變，可與周圍器官組織發生粘連，腫塊內部可見出血、壞死、液化。本例患者癥狀、體征和影像學表現與上述文獻總結相似。除胃惡性腫瘤的共同生物學特性外，胃神經內分泌癌的生物學特性還表現在腫瘤組織具有合成、儲存和分泌肽和(或)胺類激素的功能，如嗜鉻素、人絨毛膜促性腺激素、5-經色胺、胰高血糖素、促胃液素及生長抑素等40種，因此約1.6%的患者可合并明顯的內分泌紊亂癥狀，比例較低。本例患者并未出現內分泌紊亂的臨床表現。因此，內分泌紊亂癥狀對診斷胃神經內分泌癌的參考價值有限。

2.2病理特點

胃神經內分泌癌屬于胃神經內分泌腫瘤的一種類型，其發病率非常低的疾病，在所有神經內分泌腫瘤中比率低于2%，在胃腫瘤中的比率低于1%[2]，發病平均年齡為53.9歲[3]。不同類型胃神經內分泌腫瘤在發病機制、病理特點、臨床表現、預后及治療上均有不同，因此對胃神經內分泌腫瘤各個類型的正確診斷具有重要意義。根據 2010 年 WHO 分級，胃神經內分泌腫瘤可分為神經內分泌瘤 G1、神經內分泌瘤 G2、神經內分泌癌(大細胞、小細胞)和混合性腺神經內分泌癌等[4]。文獻報道10%-20%的腺癌中散在神經內分泌細胞分化，提示胃神經內分泌癌的組織學起源與一般腺癌相似，多來源于多潛能原始干細胞的增殖，分別向神經內分泌癌和腺癌分化[5]。

胃神經內分泌癌在整個胃腸道腫瘤罕見，目前該腫瘤的分類存在爭議，與其預后有關的標記物和治療指南也缺乏明確的界定。胃神經內分泌癌一般較腺癌的預后為好，腫瘤直徑<2cm者與良性腫瘤的預后相似;直徑>2 cm或有淋巴結轉移者預后較差[6]，對于具有類似于肺大細胞神經內分泌癌特征的該類腫瘤，預后則很差。目前發現小細胞癌類似于肺的小細胞癌，以高度侵襲性的臨床經過為特征。Yoon等[7]通過評價17例胃神經內分泌癌的臨床病理學特點和分析胃神經內分泌癌兩個有關預后的標記物鈣粘蛋白(E-cadherin)和K-i 67表達發現，E-cadherin的缺失和淋巴結轉移有關(P=01044)，K-i 67的高表達即增殖指標>60%和腫瘤復發(P=01013)、組織學分型呈正相關。本例為小細胞癌，大體為隆起型，浸潤性生長，發生淋巴轉移及遠處轉移，Ki67(陽性率60%)，故預后較差。

2.3治療方案

胃神經內分泌癌治療原則首選手術為主的綜合治療方法，由于神經內分泌癌組織形態學上具有細胞分化差等特性，多數病人發現時已伴有局部或遠處轉移，聯合放、化療可提高生存率。

胃神經內分泌癌在臨床上很少見，惡性度高，多數患者就診時已出現不同程度的局部或遠處轉移，盡管化療、生物治療、分子靶向治療等對胃神經內分泌癌術后輔助治療意義重大，但是目前仍沒有標準統一的方案，關于其治療機預后等報道較少，該患者術前無法明確診斷采用了手術治療，術中見腫瘤已發生廣泛粘連及轉移，患者術后出現十二指腸殘端瘺，患者年齡大，體質差，術前術后未行放化療等綜合治療，預后差，術后4個月隨訪患者死亡。因此，對于該類疾病的進一步診治，還需不斷積累臨床資料提高診療水平。

參考文獻：

[1] Modlin IM，Lye KD，Kidd M.A 5-decade analysis 0f 13715 carcinoid tumors[J].Cancer,2003,97(4)：934.

[3]張延偉，朱文莉，劉鳳林等.胃腸道神經內分泌癌[J].中國臨床醫學,2002,9(6):634.

[4]Garcia-Carbonero R,Capdevila J,Crespo-Herrero G,et al.Incidence， patterns of care and prognostic factors for outcome of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs):results from the National Cancer Registry of Spain(RGETNE)[J].Ann Oncol,2010，21(9):1794.

[5]Blumenfeld W.Chandhoke DK,Sagerman P,et al.Neuroendocrine differentiation in gastric adenocarcinomas.An immunohistochemical study[J].Arch Pathol Lab Med,1996,120(5):478.

[6]MaggardMA,OcConnell JB,Ko CY,et al.Updated population based review ofcarcinoid tumors[J].Ann Surg,2004,240(1):117.

[7]Yoon JB,Sung SP,JongHK,et a.l Gastric neuroendocrine car-cinoma:clinicopathologic review and immunohistochemical study of E-cadherin andK-i 67 asprognosticmarkers[J].JSurgOncol 2007,95(2):110.