心血管急癥救治（9）高血壓急癥的處理（續8）

吳海英

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最重要的危險因素之一。中國心血管病報告指出中國2012年高血壓患者約2.66億，年發病率約為3%，而高血壓知曉率僅為48.4%。未經控制的高血壓易發生血壓急劇、迅速升高，可導致急性靶器官損傷。美國JNC 7 報告、中國高血壓防治指南和歐洲心臟病學會高血壓指南均定義高血壓急癥指血壓重度升高（＞180/120 mmHg）伴進行性靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩定性心絞痛、肺水腫、子癇、中風、頭外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需迅速降壓治療以減輕靶器官受損[1-3]。迅速識別、評估和治療高血壓急癥對于預防不可逆的臟器功能損傷有重要意義。

1 初始評估

當患者血壓重度升高時，應進行詳盡的病史采集、體格檢查和實驗室檢查，評估靶器官受累情況，必要時需行影像學檢查，例如患者出現精神狀態改變或局部神經體征，應行顱腦計算機斷層攝影術（Computed Tomography, CT）評估有無出血或梗死。初始治療不應對患者整體評價過程而延遲。

2 治療原則

初始治療的主要目的并非是使血壓正常，而是最大程度防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一旦診為高血壓急癥，患者應立即進入監護室，持續監測血壓；盡快應用合適的降壓藥；酌情使用有效的鎮靜藥；針對不同的靶器官損害給予相應的處理。應在有創血流動力學監測的前提下，靜脈給予短效降壓藥物。JNC 7 報告建議最初2 h內血壓下降幅度不超過25%，在隨后的6 h內將血壓降至160/100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主動脈夾層的患者應在2 h內降至120 mmHg以下[1]。中國高血壓防治指南則建議對主動脈夾層的患者在其可耐受的情況下，收縮壓降至100～110 mmHg[2]。患者為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）或過去無高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標血壓可適當降低。若患者可耐受此血壓水平，則可在之后的24～48 h內降至正常水平。一旦達到初始靶目標血壓，即可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用[2]。

3 降壓藥物

目前高血壓急癥治療方面尚無某種藥物更優的研究。目前尚無優于其他任何藥物的降壓藥。降壓藥物的選擇應同時考慮到藥物和患者兩方面的獨特性，前者包括藥代學和副作用等；后者包括靶器官受累情況、年齡、用藥史、血壓升高的程度等。

3.1 鈣拮抗劑（calcium-channel blockers，CCBs）

尼卡地平：二代二氫吡啶類鈣拮抗劑，作用于L-型鈣通道，舒張外周血管平滑肌。能通過血腦屏障，缺血性卒中時可在缺血組織快速集聚擴張血管，出血時能減輕血管痙攣，不影響顱內壓。適用于急性腦卒中后給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)的患者[4]。尼卡地平能減輕心臟缺血，增加冠狀動脈血流，有助于心肌氧平衡的維持，但對動脈重度狹窄者應慎用。常見副作用有頭痛、低血壓、惡心、嘔吐和心動過速等。

氯維地平：第一個三代二氫吡啶類鈣拮抗劑，特異性擴張動脈，減輕后負荷而不影響心臟充盈壓，不引起反射性心率過快。起效迅速，作用時間短，半衰期較短。氯維地平還能減輕缺血心肌的病變程度，保護冠狀動脈內皮功能，減少梗死范圍，且不影響肝腎功能。禁用于對大豆和豆制品、雞蛋和蛋制品過敏的患者及脂代謝功能缺陷者（如病理性高脂血癥、脂性腎病或急性胰腺炎合并高脂血癥）。對于老年患者，通常從最低有效劑量開始給藥。

3.2 一氧化氮血管擴張劑

硝普鈉：擴張動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷。作用迅速可逆，易于調量，半衰期較短。但既往研究發現顱內壓升高與硝普鈉有直接相關性，因此對于高血壓腦病者應慎用。Immink等[5]的研究發現對于惡性高血壓患者，給予硝普鈉后出現“腦血管竊血樣效應”，即血流優先分配至低循環阻力血管床，而非腦血管床。硝普鈉能顯著降低冠心病患者的冠狀動脈血流灌注，導致“冠狀動脈竊血”，增加患者死亡風險，禁用于急性心肌梗死者[6]。給予硝普鈉時必須行有創動脈壓監測。硝普鈉經肝腎代謝，考慮到可能的氰化物中毒及需要有創血流動力學監測，硝普鈉不作為高血壓急癥一線用藥。

硝酸甘油：擴張靜脈，僅在大劑量時擴張動脈。通過降低前負荷（大劑量時降低后負荷）降低血壓。與硝普鈉相似，可降低腦灌注壓，因此禁用于高血壓腦病的患者。當容量不足時，高血壓急癥者心肌前負荷的降低可導致心輸出量下降，故對于心腦腎灌注不全者不推薦給予硝酸甘油。通常用于高血壓急癥合并急性肺水腫（acute pulmonary edema,APE）或急性冠脈綜合征。

3.3 腎上腺素受體阻滯劑

酚妥拉明：外周α1和α2受體阻滯劑，適用于兒茶酚胺升高（如嗜鉻細胞瘤、可樂定停藥綜合征等）所致的高血壓急癥。因其能誘導心絞痛和心肌梗死，冠心病患者應慎用。

艾司洛爾：β1受體阻滯劑，起效迅速，持續時間短，本身無血管擴張效應，但與α受體阻滯劑聯合應用可發揮負性變時和負性變力效應。艾司洛爾適用于圍手術期血壓重度升高者，對于心肌缺血或梗死的患者也是安全有效的，但能降低心力衰竭患者的心臟指數。禁用于已口服β受體阻滯劑、心動過緩和急性失代償性心力衰竭（acute decompensated congestive cardiac failure, ADHF）。

拉貝洛爾：α1受體阻滯劑和非選擇性β受體阻滯劑。作用迅速，持續時間長。無需有創血壓監測，能在不影響腦血管和冠狀動脈血流灌注的情況下降低外周循環阻力，故美國卒中學會推薦用于卒中后給予rt-PA的高血壓患者[7]。另外，基于其脂溶性的特點，不通過胎盤，故可用于妊娠期子癇所致高血壓急癥。拉貝洛爾禁用于慢性阻塞性肺部疾病、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯和心動過緩者。

3.4 非諾多泮

外周多巴胺受體-1（D1）拮抗劑，舒張外周動脈、腎臟和腸系膜血管，可在不影響腎血流灌注的情況下降低血壓。禁用于有眼內壓或顱內壓升高風險的患者及青光眼患者。薈萃分析表明給予非諾多泮后，有急性腎損傷風險的患者腎移植率、院內死亡率和急性腎損傷發生率均較低。常見副作用有頭痛、面部潮紅、心動過速、頭暈和劑量相關性顱內壓升高[8]。

3.5 奈西立肽

重組B型腦鈉肽，是靜脈、動脈和冠狀動脈擴張劑，可降低心臟前、后負荷，增加心輸出量而不影響心率，改善心臟舒張功能，減輕急性失代償性心力衰竭合并急性肺水腫患者的呼吸困難癥狀。既往研究發現對于高血壓急癥合并急性失代償性心力衰竭患者給予奈西立肽后，對死亡率無明顯影響[9]。因此關于奈西立肽的應用存在一些爭議，尚需更多的臨床試驗證實其治療的有效性。

4 高血壓合并癥的處理

4.1 神經系統急癥

高血壓腦病：腦血管有壓力自動調節機制，但當平均動脈壓＞140 mmHg或血壓突然升高超過腦血流自動調節的閾值（180 mmHg），可導致高灌注，血腦屏障破壞，出現微出血和腦水腫。如不及時處理，則可進展為致死性腦出血，甚至死亡。降壓速度過快會降低顱腦灌注，導致病情加重和卒中的發生[10]，在最初的1～2 h內使血壓下降20%～25%或舒張壓降至100～110 mmHg。常用藥物有尼卡地平、拉貝洛爾、氯維地平和非諾多泮。給予硝普鈉時應監測顱內壓。

腦血管意外（cerebrovascular accidents, CVA）：美國卒中學會發布的急性缺血性卒中指南指出：對于急性缺血性卒中患者，除非血壓＞220/120 mmHg，或患者有明確的治療獲益，在最初的24 h內不予降壓治療。若血壓＞180/105 mmHg，則不能溶栓治療（靜脈內給予rt-PA)，且溶栓開始后，需將血壓控制在180/105 mmHg以下[7]。對于出血性卒中，美國心臟病學會建議將平均動脈壓控制在＜130 mmHg。目前對于蛛網膜下腔出血者的降壓目標值尚無定論。拉貝洛爾和尼卡地平是腦血管意外患者首選降壓藥物，尼莫地平通常用于蛛網膜下腔出血時預防腦血管痙攣。

4.2 心血管急癥

急性冠脈綜合征：治療旨在逐步降低血壓，改善心功能，減輕癥狀。一旦發病，應立即給予嗎啡靜注或硝酸甘油舌下含服。既往常用降壓藥物為硝酸甘油或拉貝洛爾。急性冠脈綜合征患者易發生心律失常，拉貝洛爾為β受體阻滯劑，理論上優于其他降壓藥。硝酸甘油可降低心臟前負荷，并可通過降低左室舒張末容量和室壁張力以降低心肌氧耗，故適用于高血壓急癥合并心肌缺血的患者[1]。

急性失代償性心力衰竭：在最初1 h內使血壓降低20%，隨后在接下來的6 h內使血壓降至目標值。容量負荷過重者應靜脈給予袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）。一線降壓藥物為硝普鈉或硝酸甘油，前者禁用于腎動脈重度狹窄者，后者禁用于近期服用磷酸二酯酶抑制劑者。在無有創血壓監測時，優先考慮硝酸甘油。心臟收縮功能障礙時禁用拉貝洛爾和尼卡地平。

急性主動脈夾層：治療原則為迅速降壓至目標值。一線藥物為硝普鈉，但應同時給予β受體阻滯劑。其他常用藥物還有拉貝洛爾和尼卡地平。若診為A型主動脈夾層則需立即手術治療。

4.3 急性腎損傷

通常為藥物所致而非高血壓本身引起。關于其降壓速度目前尚無明確的證據，但推薦在最初1～2 h內使平均動脈壓下降10%～20%，隨后的6～12 h 內再降低 10%～15%[11]。應選擇不降低腎血流量的藥物，避免應用腎毒性的藥物。研究表明非諾多泮在促進尿鈉排泄、利尿和升高肌酐清除率上優于硝普鈉[12]。

4.4 急性肺水腫

應立即降壓。硝酸甘油、硝普鈉和奈西立肽是三大常用降壓藥物。腎動脈狹窄的患者發生高血壓急癥時可表現為“一過性肺水腫”，故高血壓急癥伴“一過性肺水腫”的患者應排查是否有腎動脈狹窄。

4.5 子癇和子癇前期

歐洲高血壓指南推薦妊娠期女性血壓≥140/90 mmHg同時伴有以下任一種情況應早期開始藥物治療：①妊娠期高血壓（伴或不伴蛋白尿）；②既往高血壓病史伴妊娠期高血壓；③高血壓伴妊娠期任何時候發生靶器官損害（有或無相應癥狀）。禁用腎素—血管緊張素系統抑制劑，慎用β受體阻滯劑（致胎兒發育遲滯）和利尿劑，子癇前期可靜脈內給予拉貝洛爾，或靜注硝普鈉、硝酸甘油，血壓穩定后可給予甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平[3]。

高血壓急癥是臨床診療中的常見疾病，如不及時處理會嚴重損傷靶器官，甚至危及生命。盡管藥物種類繁多，但藥物副作用和給藥的不便性限制了藥物的應用。由于高血壓急癥的自身特點和癥狀出現的迅速性，不利于開展前瞻性的隨機臨床試驗，因此關于本病藥物的選擇和降壓速度的數據還很不足。應綜合考慮患者靶器官受損情況、藥物作用機制及副作用和患者自身情況選擇合適的降壓藥物。

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