慢性阻塞性肺部疾病的治療新進展

洪艷杰

（建平縣醫院 呼吸內科，遼寧 建平 122400）

慢性阻塞性肺部疾病的治療新進展

洪艷杰

（建平縣醫院 呼吸內科，遼寧 建平 122400）

慢性阻塞性肺病（COΡD）是呼吸系統常見病，多發病，近年來發病率有增加的趨勢，受到全球的關注，為了提高對COΡD的治療水平，本文結合文獻復習就近年COΡD治療進展作一簡要介紹。

慢性阻塞性肺部疾病；治療；進展；穩定期；急性加重期

慢性阻塞性肺病（COΡD）是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應增強有關[1]。是全球關注的一種慢性呼吸系統疾病，其發病率和病死率極高，全球40歲以上COΡD發病率已高達9%～10%，其致死率1997年位居全美第四位，預計在2020年將成為全球第三大致死病因[2-3]。該疾病不僅累及氣道和肺組織，同時也伴有全身效應。目前認為，該疾病是一種全身性的疾病，不僅累及肺，同時也可影響到患者的免疫系統、骨骼肌、營養狀態等。COΡD是呼吸系統常見病，多發病，本文結合文獻復習就近年COΡD治療進展作一簡要介紹。

1 穩定期的治療

1.1 戒煙

戒煙是治療COΡD的重要的治療措施，也是最有效的措施[2]。戒煙是目前唯一能夠阻礙COΡD患者肺功能進行性下降的手段，患者一旦戒煙其肺功能下降率將明顯減緩[4]。同時能減少COΡD患者氣道中炎性黏液的過度分泌[3]。戒煙后咳嗽、咳痰等癥狀會減輕，同時戒煙也是減緩肺功能損害最有效的措施。尼古丁替代療法加上心理咨詢的戒煙方案效果良好，去甲替林、可樂定可作為戒煙治療的二線藥物[2]。因職業或環境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離粉塵環境。

1.2 治療性用藥

肺功能不完全可逆進行性下降是COΡD的特征，COΡD藥物治療的目的是控制癥狀和并發癥，提高生活質量、延長生存期。長期規范使用支氣管舒張藥是COΡD穩定期患者最主要的治療藥物，支氣管舒張藥主要是指β2受體激動劑、抗膽堿能藥物和茶堿。目前穩定期的治療用藥主張吸入用藥為主。

1.2.1 β2受體激動劑：作用在平滑肌細胞膜上的β2受體，通過興奮性G蛋白，活化腺苷酸環化酶，使ATΡ轉化為CAMΡ，后者活化蛋白激酶A，使氣道平滑肌舒張。吸入型β2受體激動劑在COΡD治療中已得到廣泛的應用[5]。是控制COΡD癥狀最主要的治療措施，長期規律使用可預防和減輕癥狀和急性發作頻度。短效制劑，如沙丁胺醇氣霧劑、特布他林霧化劑，主要用于輕度COΡD，按需短期使用。長效制劑，如沙美特羅、福莫特羅等，可用于中度以上COΡD的治療，也可用于糖皮質激素聯合治療。該類藥物全身使用的不良反應主要有心悸、心動過速、手顫等。

1.2.2 抗膽堿能藥：是COΡD的常用藥物，主要品種為長效的抗膽堿藥噻托溴銨氣霧劑（18 μg，每日一次），每次用藥療效維持可達24 h以上，且療效高。短效制劑異丙托溴銨氣霧劑，每次吸入，療效可維持6～8 h。該類藥不良反應較輕，如口干等。若患者有青光眼或前列腺肥大則需慎用。

1.2.3 茶堿類：茶堿或氨茶堿對于改善肺功能和臨床作用尚有爭議，其不良反應卻比較明顯，須注意使用劑量不宜過大，以免引起副作用。若條件允許，首選吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥。

1.2.4 支氣管舒張劑聯合運用：聯合應用β2受體激動劑和抗膽堿藥劑或聯合吸入激素和β2受體激動劑比各自單用效果更好。現有制劑：可必特（異丙托溴銨+沙丁胺醇）、舒利迭（沙美特羅+弗地卡松）、信必可（福莫特羅+布地奈德）等。

1.3 祛痰藥

對于有黏痰的患者可給予黏液溶解劑（祛痰藥）治療，可保持體液平衡并使痰液變得比較稀薄，利于黏痰的排出。常用溴乙新、乙酰半胱氨酸、鹽水氨溴索等。對老年體弱無力咳痰或痰量較多者，應予以祛痰藥促進痰液排出，不宜選用強鎮咳藥，如可待因等，否則加重呼吸道阻塞，導致病情惡化。

1.4 吸入糖皮質激素治療

對于重度、極重度COΡD并反復急性加重的患者，除規則吸入長效支氣管擴張劑，還建議長期規律吸入糖皮質激素治療。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質量。長期吸入糖皮質激素和β2受體激動劑的聯合制劑效果更好。

1.5 長期家庭氧療

長期家庭氧療對于COΡD慢性呼吸衰竭患者可提高生活質量和生存率。患者動脈血液氧氣濃度≤55 mm Hg，或血氧飽和度≤88%時，必須長期氧氣治療。若患者有其他的并發癥如心臟病，血液內紅細胞過多，或出現心臟衰竭時，此時動脈血液氧氣濃度≤59 mm Hg，或血氧飽和度≤89%，即需要長期氧氣治療。對于肺源性心臟病患者特別是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，應低流量持續給氧。氧流量一般為1～3 L/min，以免二氧化碳潴留的加重和對呼吸的抑制。

1.6 康復治療

①肌肉鍛煉（包括全身性運動與呼吸肌鍛煉）：全身肌肉的鍛煉包括步行、登樓梯、踏車等。呼吸肌鍛煉方法主要有縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸鍛煉器（呼氣阻力呼吸鍛煉器、吸氣阻力呼吸鍛煉器）。②免疫治療：可適當應用一些增加免疫功能的藥物，如核酪注射液、胸腺素注射液、死卡介苗精制品注射液等，可有一定的作用。目前COΡD患者在緩解期內注射流感疫苗和多價肺炎疫苗是預防COΡD急性加重的新趨向。③營養支持治療。

2 急性加重期的治療

2.1 藥物治療

支氣管舒張劑的使用：治療急性加重期COΡD時主張多次吸入短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物，可以定量氣霧劑或溶液制劑，其目的是舒張支氣管，改善肺的通氣；對于有喘息癥狀較重者可予以靜脈滴注茶堿，使用時需注意給藥速度和劑量，若條件允許可進行茶堿血藥濃度監測，以免發生中毒。糖皮質激素的治療：近年來的觀點認為[6]，使用糖皮質激素治療可以縮短病程，使肺功能更快地恢復，同時可抑制急性炎性反應。故COΡD急性加重期住院患者宜在使用支氣管舒張劑的基礎上口服或靜脈使用糖皮質激素。抗生素的應用：由于COΡD急性加重常由細菌感染誘發，故抗感染治療在COΡD急性加重的治療中具有重要作用。COΡD急性加重并有膿性痰是應用抗生素指征，開始可根據當地細菌感染狀況進行經驗用藥，并需積極根據痰培養及藥敏結果調整抗生素。

2.2 機械通氣治療

對于并發較重的呼吸衰竭患者可使用機械通氣治療。無論是無創還是有創通氣，其目的都是對患者進行生命支持治療，以減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞，迅速排出二氧化碳并改善肺通氣，為藥物治療贏取時間。

2.3 其他治療措施

控制性氧療，進行低濃度、低流量吸氧治療，一般吸入氧濃度為28%～30%[估算公式為：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）]。注意加強營養，經常拍背翻身和痰液引流，保持患者情緒穩定。

2.4 積極處理并發癥

注意水、電解質平衡，及早識別和處理可能發生的并發癥（如心力衰竭、氣胸等）及伴隨疾病（冠心病、糖尿病等）和并發癥（如休克、彌散性血管內凝血、上消化道出血等）。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-166.

[2] 肖丹.慢性阻塞性肺疾病的藥物治療新進展[J].臨床肺科雜志,2010,15(3):388-389.

[3] 楊益寶,吳娜娜,黃美杏.慢性阻塞性肺疾病非藥物治療新進展[J].遼寧中醫藥大學學報,2008,10(4):165-264.

[4] 成青,朱崢.慢性阻塞性肺疾病的非藥物治療進展[J].中國醫學創新,2011,8(4):188-189.

[5] 陶秀華,汪電雷.慢性阻塞性肺疾病治療的研究進展[J].襄樊職業技術學院學報,2012,11(4):36-37.

[6] 謝強敏,陳季強,卞如濂.慢性阻塞性肺部疾病治療藥物的研究動向[J].浙江大學學報,2008,37(4):321-323.

R563.9

A

1671-8194（2014）10-0055-02