覆膜支架腔內隔絕術治療Standford B型主動脈夾層的護理體會

周建偉 周建芳 王學義

（山東省榮成市人民醫院介入科，264300）

覆膜支架腔內隔絕術治療Standford B型主動脈夾層的護理體會

周建偉 周建芳 王學義

（山東省榮成市人民醫院介入科，264300）

目的 探討覆膜支架腔內隔絕術治療Standford B型主動脈夾層的圍手術期護理。方法 回顧性總結我院3年來收治的19例Standford B型主動脈夾層行覆膜支架植入患者術前、術后護理及出院指導。結果 本組19例中，18例患者全麻DSA監視下植入覆膜支架治療Standford B型主動脈夾層獲得成功，無下肢缺血、血栓形成等并發癥；1例患者封堵失敗轉上級醫院治療。術后隨訪至今，患者情況均良好，CT復查未見支架移位、嚴重心腦血管并發癥等情況。結論 Standford B型主動脈夾層病情進展迅速、兇險，病死率較高，積極做好Standford B主動脈夾層覆膜支架植入的術前、術后護理，是降低并發癥和死亡率的關鍵，對患者的預后有重大意義。

主動脈夾層；Standford B型；覆膜支架植入；護理

主動脈夾層是由各種原因引起主動脈血管壁內膜破裂，導致血液進入主動脈壁內，使內膜逐步剝離、擴展，造成血管壁分層，在主動脈內形成真、假兩腔，從而出現一系列癥狀，包括撕裂樣疼痛，可分為Stanford A型和B型。Stanford A型開口位于升主動脈，夾層累及整個主動脈弓甚至到腹主動脈；Stanford B型開口位于降主動脈，累及范圍包括降主動脈到腹主動脈甚至到達髂動脈。主動脈夾層是病情進展兇猛、病死率極高的大血管疾病[1]。近年來，隨著心血管介入診療技術的迅速發展和手術材料的日趨完善，植入覆膜支架行腔內隔絕術逐漸成為治療Stanford B型主動脈夾層首選方法[2]。2010年9月—2013年12月，我科對19例Standford B型主動脈夾層患者在血管造影（DSA）導引下行覆膜支架置入術，總結覆膜支架植入的術前、術后護理心得體會。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例患者，其中男15例、女4例；年齡46～69歲，平均57.5歲。15例表現為劇烈胸背部疼痛，16例具有明確高血壓病。入院后經超聲、血管CT成像（CTA）等影像學檢查診斷為Standford B主動脈夾層。19例患者破口距離左鎖骨下動脈距離1～4 cm。其中，假腔累及左腎動脈者2例、累及右腎動脈者3例、累及腸系膜上動脈及腹腔干動脈者3例。

1.2 手術方法 患者平臥，全麻，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，腹股溝部常規消毒，鋪無菌巾。在腹股溝下方沿股動脈走行方向切開皮膚鈍性分離脂肪，暴露股動脈，穿刺暴露的股動脈放置6F動脈鞘， 引入6F黃金標記豬尾導管跨過主動脈弓。囑麻醉師暫停患者呼吸，立即行主動脈弓造影以確定破口位置。破口位置一經確認，經超硬導絲送入支架輸送器，確認好位置后釋放，退出輸送器后再次引入黃金標記豬尾再次行主動脈弓造影，確認支架完全封堵破口，撤出導管，縫合股動脈及切口。完成手術后，患者送重癥監護室（ICU）觀察。

1.3 護理心得

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 一般護理 為防止患者腹壓增加，加重主動脈夾層動脈的撕裂，囑患者絕對臥床休息， 常規使用緩瀉劑以保持大便通暢，同時采取相應措施預防呼吸道感染引起的咳嗽。飲食上以蔬菜、水果及粗纖維食物為主。

1.3.1.2 心理護理 主動脈夾層起病急、疼痛劇烈、治療費用較貴且部分患者對主動脈夾層缺乏認識等因素，導致患者緊張、恐懼、焦慮。患者的緊張、煩躁等情緒可導致血壓升高，從而加重夾層的撕裂。護理人員要充分理解患者的痛苦，營造安靜、舒適的休息環境，做好安慰工作，消除患者緊張、恐懼、焦慮心理。及時觀察患者情緒的變化和心理需求，采取相應的護理措施，給予其精神上的支持和關懷。

1.3.1.3 疼痛的護理 主動脈夾層最先表現為疼痛，常為突發胸背部劇烈疼痛，多呈刀割樣、撕裂樣，并伴大汗淋漓、瀕死感、暈厥，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部和下肢。疼痛的加重和緩解直接反映病情的進展，即主動脈內膜是否繼續剝離或停止剝離[3]。護理人員應密切觀察患者疼痛的強度、性質、部位、持續時間等，及時向醫生匯報，并遵醫囑使用止痛劑或鎮靜劑，密切觀察評價止痛劑或鎮靜劑使用后的效果。嚴密觀察生命體征，如出現呼吸抑制、血壓降低等并發癥，及時向醫生匯報。

1.2.4 血壓、心率的控制 高血壓是主動脈夾層的危險因素，血壓的波動幅度與主動脈夾層進展具有密切相關性。控制血壓，降低左心室收縮力和收縮速度，減少血流對主動脈壁的沖擊力是有效遏制夾層剝離繼續擴展的關鍵措施[4]。采取有效措施控制好血壓、心率，盡量減少血壓的波動幅度是治療的關鍵，短時間內將收縮壓控制在100～120 mm Hg、舒張壓控制在60～70 mm Hg。首選硝普鈉50～100 mg加入5%葡萄糖500 mL中，使用靜脈輸液泵控制好滴速，初始劑量25～50 μg/min，根據血壓實時調整滴速。也可以選用硝酸甘油、烏拉地爾等藥物靜脈滴注。降壓過程中注意觀察患者意識、末梢血液循環及尿量的情況，避免出現低血壓休克。

1.3.2 術中配合 手術中給予心電血壓監護，搶救儀器處于備用狀態，搶救藥品準備齊全，開通兩路靜脈通道。釋放支架時用藥物將血壓控制在80/50 mmHg左右，減少釋放時阻力，防止支架移位。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 生命體征的監測 術后密切監測患者各項生命體征，其中心率、血壓的變化是重中之重，積極控制血壓的波動，保持正常平穩的血壓可減少帶膜支架向遠端移位的概率，保證手術成功率。血壓的控制應以靜脈給藥為主。對血壓不穩定患者，術后測量血壓1次/15 min。控制收縮壓處于90～100 mm Hg為宜[5]。待患者血壓穩定后，測量1次/30～60 min。控制心率穩定對患者也相當重要，一般要求＜70次/min，可給予選擇性β受體阻滯劑。術后抗感染治療5～6 d，前3 d測體溫1次/6 h，如未發熱可改為1次/d；如有發熱癥狀需要聯合用藥，測體溫1次/6 h，待體溫正常后3 d，改為1次/d。

1.3.3.2 切口及術肢的護理 手術切口術后3 d開始清潔換藥，保持傷口處敷料清潔干燥，7 d后切口愈合良好者拆線。術后右下肢要求制動12 h，患者臥床24 h，注意觀察術肢末梢血運，皮膚的溫度、色澤，足背動脈搏動情況。鼓勵患者盡早進行肢體功能鍛煉與活動，本組18例患者早期進行肢體鍛煉與活動，均無并發癥發生。

1.3.3.3 健康宣教 囑患者低鹽低脂飲食，多進清淡、易消化食品，注意休息，盡量避免情緒激動，保持大便通暢以免增加腹壓，按醫囑堅持規律服用減壓藥物，減少血壓波動，出院1～3個月后來院復查，期間如感不適及時來院就診。

2 結果

本組19例中，18例患者全麻DSA監視下植入覆膜支架治療Standford B型主動脈夾層獲得成功，無下肢缺血、血栓形成等并發癥；1例患者封堵失敗后轉上級醫院治療。術后隨訪至今，患者情況均良好，CT復查未出現支架移位、嚴重心腦血管并發癥等情況。

3 討論

對Stanford B型主動脈夾層的治療，以往以開胸開腹手術行主動脈人工血管置換術、主動脈分支血管重建術等傳統外科治療為主，手術操作復雜，手術暴露范圍大、耗時長、手術創傷大、并發癥多[6]。血管內覆膜支架腔內隔絕術是一種新型、微創、安全、有效的方法，可避免傳統開放性手術圍手術期死亡率及致殘率較高等風險，且住院時間短、療效滿意，己成為治療Stanford B型主動脈夾層的主要方式[7]。但患者因缺乏手術相關知識而顧慮較多，因而術前護理時要解除患者的精神壓力和心理負擔，保證手術的順利進行[8]。術后嚴密觀察患者血壓、心率、意識等生命體征，及時發現患者出現的問題，將并發癥的發生率降低到最小，確保手術的成功。

綜上所述，Standford B型主動脈夾層病情進展迅速、兇險，病死率較高，積極作好Standford B主動脈夾層覆膜支架植入的術前、術后護理，是降低并發癥和病死率的關鍵，對患者的預后有重大意義。

[1] 韋成信，劉永春．主動脈瘤手術診治進展[J]．廣西醫學，2008，30(4)：534-536．

[2] 楊海霞，范本芳，黃金蘭，等．Stanford B型主動脈夾層腔內隔絕治療的護理探討[J]．當代護士，2013(2)：17-19．

[3] 高健美，韓紹芹．主動脈支架植入術的圍術期護理[J]．醫學影像學雜志，2010，20(4)：604-605．

[4] 周俊華．急性主動脈夾層護理研究[J]．泰山醫學院學報，2010，31(3)：210-212．

[5] 何海燕．主動脈夾層動脈瘤13例圍術期護理[J]．齊魯護理雜志，2009，15(18)：60-61．

[6] 邸龍輝，荊全民．Stanford B型主動脈夾層治療新進展[J]．中國實用內科雜志，2007，27(22)：1796-1798．

[8] 封華，丁海燕．10例主動脈夾層動脈瘤支架植入術的護理[J]．中華護理雜志，2003，38(8)：608-610．

1672-7185（2014）22-0026-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.013

2014-04-11）

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