剖宮產新生兒窒息92例搶救體會

黃愛華蘇瑞奇

（1 廣西玉林市第二人民醫院新生兒科，廣西 玉林 537000；2 廣西玉林市第二人民醫院麻醉科，廣西 玉林 537000）

剖宮產新生兒窒息92例搶救體會

黃愛華1蘇瑞奇2

（1 廣西玉林市第二人民醫院新生兒科，廣西 玉林 537000；2 廣西玉林市第二人民醫院麻醉科，廣西 玉林 537000）

剖宮產；新生兒；窒息；搶救

剖宮產術（Cesarean section）為經腹切開子宮取出已達成活胎兒的手術[1]。應用適當的剖宮產術可使母嬰平安，但即使如此臨床上仍有大量剖宮產出生的新生兒需行窒息搶救。新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指生后1 min內無自主呼吸或未建立規律呼吸而導致低氧血癥和混合酸中毒[2]。新生兒窒息是兒科急癥，是由于圍生期各種原因引起患兒肺氣體交換障礙，是目前新生兒死亡和兒童致殘的主要原因之一，是新生兒最常見的疾病，是新生兒出生后的一種緊急情況，也是產科中嚴重威脅著新生兒生命的急癥。為降低新生兒病死率和致殘率，提高新生兒生活質量，必須及時正確地予以施救。我院2009年10月至2012年10月搶救92例窒息剖宮產新生兒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院上述時期共剖宮產新生兒4672例，其中窒息92例（1.97%），新生兒窒息診斷據剖宮產出生后1 min Apgar評分：4～7分為輕度窒息，共74例（80.4%），Apgar＜4分為重度窒息，共18例（19.6%）。早產兒23例，足月兒49例，過期產20例。引起剖宮產新生兒窒息原因有：胎兒宮內窘迫31例（33.7%），臍帶因素（繞頸或脫垂）22例（23.9%），胎位因素（臀、足、橫位）14例（15.2%），胎盤因素（早剝或前置）8例（8.7%），妊高征4例（4.3%），切盼胎兒[1]3例（3.3%），其他因素（不詳）10例（10.9%）。

1.2 方法

所有的剖宮產在胎兒娩出前兒科醫師到達手術室與產科醫師、麻醉醫師合作，提前準備新生兒窒息搶救一切物品，采用新法復蘇。92例剖宮產窒息新生兒均首先剪斷臍帶的同時用電動吸引器（負壓100 mm Hg左右）吸出口腔、鼻腔的分泌物，擦干軀干和吸黏液仍無法誘發新生兒呼吸馬上把新生兒放到遠紅外線輻射臺上繼續搶救，由麻醉醫師或兒科醫師快速行氣管內插管，經氣管導管吸出羊水和胎糞，必要時可用生理鹽水沖洗吸凈胎糞，根據Apgar評分五個指標的情況予以胸外按壓，藥物治療。以復蘇10min后Apgar≥8分為完全復蘇，評分上升為基本復蘇，評分變化不大或下降為復蘇失敗。

2 結 果

2.1 復蘇開始后邊施行搶救邊于5 min和10 min各Apgar評分一次。所有的輕度窒息的新生兒完全復蘇；重度窒息的新生兒有15例（83.3%）基本復蘇，3例（16.7%）死亡，其中2例在入院時已無胎心音，以最快速度開腹取出胎兒并及時搶救30 min以上Apgar仍為0分，1例患兒1 minApgar評分0分，經積極搶救后5 min及10 minApgar評分1分，30 min后無變化，最后家屬簽字放棄搶救治療。

2.2 所有在手術室搶救后存活下來的新生兒經家屬同意后轉新生兒科病房繼續治療。合并吸入性肺炎76例，缺血缺氧性腦病19例，呼吸衰竭13例，先天性膈疝4例，顱內出血2例，先天性肛門閉鎖1例，肱骨骨折1例。先天性肛門閉鎖患兒行開腹探查術發現合并膽道閉鎖，小腸發育畸形、短小，術后3天死亡。先天性膈疝（左側）3例及先天性膈疝（右側）1例手術后恢復良好，最長上呼吸機輔助呼吸1個月后好轉出院，隨訪愈后良好。骨折患兒加外固定骨影生長良好。余患兒積極復蘇治療存活，有12例患兒出院后繼續門診行腦康復治療，隨訪未見中樞性神經調節障礙。

3 討 論

3.1 積極準備

迅速、積極搶救新生兒重度窒息可以降低新生兒病死率、腦癱、智力低下和神經功能協調障礙發生率，否則，存活者致殘率高，對家庭和社會是個沉重的負擔。虞人杰等報道[3]窒息兒中有7.2%～2.7%發生智力低下、腦癱、癲癇等后遺癥，窒息兒的器官損害可達74.8%。因此，對新生兒窒息的復蘇不但要搶救生命，而且要預防急性缺血缺氧所致的后遺癥，提高兒童生存質量。新生兒窒息復蘇成功，預先判斷、充分準備、正確評估及迅速啟動支持是關鍵。①提高產科技術，宮內胎兒窘迫是引起新生兒窒息重要原因之一，定時的產前檢查可以及時發現胎兒宮內缺氧等情況，予以及時必要的處理可以降低新生兒窒息特別是重度窒息的發生率。因此，應加強產前檢查，必要時終止自然分娩行剖宮產，減低新生兒重度窒息的發生率。②每次剖宮產必須至少有一名新生兒科醫師在場，此人必須熟練掌握新生兒復蘇教程（NRΡ）[4]，熟練掌握氣管插管、正壓人工呼吸、胸外心臟按壓及搶救用藥等技能。③準備好必要的器械：吸引器械、氣囊-面罩設備、氣管插管器械、藥物等，如考慮有胎糞污染可能，應事先準備好胎糞吸引管。如為小早產兒，則應準備空氧混合儀、壓縮空氣源、脈搏血氧飽和度儀及探頭、暖箱或遠紅外線輻射臺等。④胎齡＜30周的小早產兒，產前應做好應用肺表面活性物質準備。

3.2 熟練復蘇步驟

新生兒出生后應客觀、快速及準確進行評估，于生后1、5及10 min進行Apgar評分，1 minApgar評分8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，根據評分情況進行復蘇。復蘇方案采用美國《新生兒窒息復蘇教程》（NRΡ）復蘇方案即ABCDE方案進行搶救：A（airway）氣道通暢，B（breathing）建立呼吸，C （circulation）建立循環，D（drug）藥物應用，E（evaluation and environment）表示評估和環境（保溫）。首先保持呼吸道通暢是關鍵，新生兒一出生參與手術的產科醫師應立即吸凈口、鼻黏液，如羊水胎糞污染，吸凈口腔和鼻腔分泌物后，如心率仍低于100次/分，無自主呼吸，肌張力低，應立即行氣管插管，喉鏡下吸凈氣道內胎糞，應多次吸引，直至吸凈。其次熟練掌握氣管插管及胸外心臟按壓很重要。經觸覺刺激后無自主呼吸或無規律呼吸建立，或心率＜100次/分，或持續性中心性青紫，均應采用面罩和復蘇囊進行正壓通氣。如面罩正壓通氣30 s后，仍無自主呼吸或心率＜100次/分，應立即行氣管插管正壓通氣。氣管插管應選擇適當的氣管導管及適當型號的鏡片，操作者左手持喉鏡，右手固定新生兒頭部，將新生兒置“鼻吸位”，充分暴露聲門是氣管插管成功最重要的因素。如在20 s內未能完成氣管插管，應暫停插管，先行復蘇囊加壓給氧，待心率、呼吸、血氧、膚色好轉后，再重新插管。氣管插管完成后，應確定導管在氣管內，然后再固定好氣管導管。如氣管插管下正壓通氣30 s后心率＜60次/分，應進行胸外心臟按壓，同時繼續正壓通氣。重度窒息的新生兒常需要使用一些搶救藥物，常用的搶救藥物有腎上腺素、納洛酮、多巴胺、碳酸氫鈉、生理鹽水、血漿等。經積極搶救治療，如情況未見明顯好轉，考慮有低血容量癥的可能；如心率持續低于60次/分，考慮合并有氣道畸形、氣胸、膈疝或先天性心臟病，可急查胸片或心臟彩超檢查，必要時請小兒外科會診，行急診手術。

3.3 復蘇后的監護和轉運

復蘇成功后仍需繼續監護心率、呼吸、血壓、血氧、體溫、膚色等，在我院手術室搶救后存活下來的新生兒經家屬同意后轉新生兒科病房觀察治療。轉運過程中應注意保暖，監護生命體征及予以必要的治療，如輸氧、補液等處理。

[1] 鄭懷美.婦產科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1995:468.

[2] 薛新東.兒科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:109.

[3] 虞人杰,李黎,湯澤中,等.新生兒窒息多器官損害的臨床研究[J].中華兒科雜志,1997,35(3):138-141.

R722.12；R719.8

B

1671-8194（2014）10-0142-02