經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)25例臨床分析

曾尤松 黃 莉 許 偉

（重慶市第十三人民醫(yī)院肝膽科，重慶 400053）

經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)25例臨床分析

曾尤松 黃 莉 許 偉

（重慶市第十三人民醫(yī)院肝膽科，重慶 400053）

目的主要探討了25例經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫引流術(shù)的治療效果。方法使用超聲設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)，對25例患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流，對數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)果經(jīng)穿刺引流的膿腔當(dāng)天縮小或消失，未穿刺膿腔在使用敏感抗生素第二周開始縮小。第4周基本消失。結(jié)論超聲設(shè)備引導(dǎo)下的肝膿腫引流術(shù)對于肝膿腫的治療有明顯的效果，值得推廣

多普勒彩超；皮肝穿刺；引流術(shù)

肝膿腫（hepatic abscess）多由肝臟受感染后未及時(shí)處理或處理不當(dāng)所致。肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種，均為繼發(fā)性感染，好發(fā)于肝右葉（比肝左葉高5倍）[1-2]。我院從2010年9月起至2013年7月共接治肝膿腫患者25例，具體分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

2010年9月起至2013年7月我科對25例肝膿腫病患進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)。其中男性21例，女性4例。年齡45～73歲不等。均有糖尿病史。術(shù)前癥狀為發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、體質(zhì)量進(jìn)行性下降、血糖升高不易控制等，持續(xù)時(shí)間3 d～1個(gè)月。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲、CT平掃及增強(qiáng)、磁共振確診。肝膿腫直徑17～107 mm。

我科主要采用美國多普勒彩超設(shè)備，常規(guī)扇形探頭，頻率控制在3.5 MHz；穿刺針采用ΡTC針（18G），長度20 cm，ΡTCD誘導(dǎo)絲。術(shù)前常規(guī)檢查血小板、肝腎功能及凝血酶原時(shí)間。穿刺前患者取平臥位或側(cè)臥位，助手以無菌塑料包裹整個(gè)探頭，掃查肝臟。找到目標(biāo)膿腫后，選擇腹壁或肋間隙進(jìn)針容易的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，局麻并切開皮膚約0.5 cm，穿刺針進(jìn)入皮下，彩超監(jiān)視穿刺針頭，選擇到達(dá)膿腫最短路徑的方向及角度，平穩(wěn)緩慢進(jìn)針，進(jìn)入肝臟前避開胸腔、肺臟、膽囊、胃等重要臟器，進(jìn)入肝臟后避開較大血管、膽管。平穩(wěn)準(zhǔn)確穿入膿腔后，拔出內(nèi)芯，抽出膿液證實(shí)肝膿腫無誤，邊退金屬針套邊向膿腔送入引流導(dǎo)管約3～5 cm，絲線縫合皮膚切口并固定引流導(dǎo)管于體表皮膚，最后抽凈膿液。存在多個(gè)不相通的膿腫選擇較大的易穿刺的行多點(diǎn)穿刺，不易穿刺的較小膿腫曠置。以最先吸出的膿液進(jìn)行膿液培養(yǎng)及藥物敏試[3]。術(shù)后給予敏感抗生素及定期甲硝唑液膿腔沖洗。定期復(fù)查肝臟彩超或腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描觀察治療效果。

2 結(jié) 果

共行經(jīng)皮肝膿腫穿刺（改為：經(jīng)皮穿刺肝膿腫）引流術(shù)25例，單發(fā)膿腫18例，2個(gè)膿腫5例，3個(gè)以上膿腫2例。均1次成功。術(shù)后膿液均送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏試，細(xì)菌譜以革蘭陰性桿菌為主。穿刺膿腔當(dāng)天即縮小或消失，未穿刺膿腔在使用敏感抗生素后7 d開始縮小，膿腔消失時(shí)間最短14 d，最長33 d。膿腔沖洗時(shí)間最短5 d，最長26 d。保留引流導(dǎo)管時(shí)間最短7 d，最長28 d。住院時(shí)間最短11 d，最長住院時(shí)間33 d，平均住院時(shí)間20.5 d。術(shù)后血糖水平明顯下降，胰島素用量減少25%～60%。平均血糖水平與平均住院時(shí)間呈正相關(guān)。所有25例患者均治愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肝膿腫主要為細(xì)菌性肝膿腫及阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫最常見于血糖控制不佳的糖尿病患者，也見于無糖尿病史患者，主要原因?yàn)槿淼挚沽ο陆担馄室蛩貫楦闻K門靜脈匯總收納分布于腹腔絕大部分臟器的大量回心血流。在機(jī)體感染，特別是腹腔門靜脈所屬系統(tǒng)臟器如胃腸道、膽道、痔核等的感染時(shí)，細(xì)菌經(jīng)門靜脈通道的上行入肝感染機(jī)會(huì)大增[4]。另外有血源性感染及直接感染較少見。阿米巴肝膿腫在本地區(qū)較少見。肝膿腫主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛不適、發(fā)熱、體質(zhì)量進(jìn)行性下降、血糖異常升高不易控制，極少數(shù)患者可無明顯癥狀。體格檢查可有體溫升高、肝區(qū)叩痛、貧血、浮腫等表現(xiàn)。輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)及分類多有較明顯升高，紅細(xì)胞總數(shù)及血紅蛋白多有下降，肝功能多有轉(zhuǎn)氨酶升高及總蛋白、白蛋白下降。彩超、CT平掃及增強(qiáng)掃描、核磁共振等可明確診斷并互相印證。AFΡ、CEA等腫瘤標(biāo)志物檢查可幫助鑒別肝臟惡性腫瘤[5]。肝膿腫的治療多年以前曾經(jīng)以開腹手術(shù)為主，隨著觀念更新及新技術(shù)新設(shè)備發(fā)展，現(xiàn)多以微創(chuàng)穿刺引流術(shù)輔以敏感抗生素治療及調(diào)控血糖治療為主。調(diào)控血糖為縮短肝膿腫病程的必要措施。超聲引導(dǎo)下ΡTCD穿刺套件行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)是微創(chuàng)治療肝膿腫的理想方法，安全，創(chuàng)傷小，不需要復(fù)雜的設(shè)備，操作簡便靈活，費(fèi)用低廉，治愈率高，值得推廣。

除此之外，在臨床中還可從3個(gè)角度出發(fā)，控制（改為提高）經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)的成功率：①在對患者進(jìn)行手術(shù)部位局部麻醉后應(yīng)當(dāng)再次由主治醫(yī)師確認(rèn)穿刺的點(diǎn)，點(diǎn)、膿腔位置以及所需的深度，尤其要考慮患者的體位差異。在使用穿刺針對患者進(jìn)行穿刺后，可以對針芯進(jìn)行上下幅度不大的提拉以確認(rèn)穿刺針在腹部以及胸腔內(nèi)的角度和位置，確保穿刺針能準(zhǔn)備的到達(dá)預(yù)估的位置。實(shí)在不行還可以設(shè)置穿刺針的引導(dǎo)線，使穿刺針沿著引導(dǎo)線進(jìn)入病灶，一旦出現(xiàn)誤差，可及時(shí)進(jìn)行更正。②在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)反復(fù)生理鹽水對患者的病灶進(jìn)行低壓沖洗，防止感染灶擴(kuò)散，確保壞死的組織能夠得到完全的清除；然后使用酒精進(jìn)行低壓沖洗，使酒精能在患者的病灶中形成一個(gè)梯度的上升并不斷向其他組織進(jìn)行滲透，因而，有病變但還沒有形成膿腔的組織也可以得到一定治療。較弱的殺菌作用轉(zhuǎn)為殺菌作用較強(qiáng)，繼而脫水、固定；使病原菌變性死亡，同時(shí)膿腔中其他蛋白質(zhì)類物質(zhì)也凝固、失活，迅速清除了致熱源，阻斷了病灶內(nèi)化膿性炎癥的發(fā)展，發(fā)熱逐漸下降。③對于膿液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋白酶具有重要意義。糜蛋白酶能夠消化溶解變性蛋白質(zhì)，使膿液、壞死組織血凝塊等液化稀釋，易于排出；因而能促進(jìn)創(chuàng)面凈化、肉芽組織新生及膿腔愈合[6]。

[1] Chan JHM,Tsui EYK,Luk SH,et al.Diffusion-weighted MR imaging of the liver: distinguishing hepatic abscess from cystic or necrotic tumor[J].Abdom Imag,2001,26(2):161-165.

[2] 郭佳,楊甲梅.B超普通探頭引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺抽膿治療細(xì)菌性肝膿腫[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):84-85.

[3] Ρitt HA,Zuidema GD.Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess[J].Surg Gynecol Obstet,19 75,140(2):228-234.

[4] 金秋龍,黃敏,鄧學(xué)東,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫并發(fā)癥分析與防治[J].中國介入影像與治療學(xué),2008,5(3):180-182.

[5] Lederman ER,Crum NF.Ρyogenic liver abscess with a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen: an emerging disease with unique clinical characteristics[J].Am J Gastroentero l,2005,100(2):322-331.

[6] 徐靜,羅秀娟,林小芳.B超介導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療肝膿腫27例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(2):388-389.

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1671-8194（2014）10-0146-02