金屬夾相關大腸息肉高頻電切術后遲發出血19例

張 亞 王 欣 劉 虹 陳燦林

（紅河州滇南中心醫院/昆明醫科大學第五附屬醫院內鏡科，云南 個舊 661000）

金屬夾相關大腸息肉高頻電切術后遲發出血19例

張 亞 王 欣 劉 虹 陳燦林

（紅河州滇南中心醫院/昆明醫科大學第五附屬醫院內鏡科，云南 個舊 661000）

目的評估金屬夾的使用與大腸息肉內鏡下高頻電切術后遲發出血的相關性。方法回顧性分析我院883例結腸息肉內鏡下高頻電凝電切除病例，分析術后遲發性出血患者的出血原因。結果883例患者中使用金屬夾461例，術后遲發出血19例，均發生在金屬夾使用的病例中，且與金屬夾使用不當有關。結論金屬夾使用不當可引起腸息肉高頻電切術后創面遲發出血。

結腸息肉；電凝電切術；金屬夾；出血

隨著內鏡技術的不斷進步，大腸息肉行內鏡下切除已成為常規治療方法，部分可取代外科手術[1]。內鏡下息肉電凝電切術最常見的并發癥是出血，在息肉行電凝電切前用金屬夾夾閉息肉供血血管或在息肉電凝電切后用金屬夾夾閉創面可有效防治該并發癥。但我們在實際操作中發現金屬夾若使用不當，也可成為息肉電凝電切術后遲發性出血的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月至2012年12月，我科完成結腸息肉內鏡下高頻電凝電切術883例，其中男410例，女473例，年齡4～78歲，平均54.6歲。單發息肉580例，多發息肉333例，息肉共1366枚，息肉直徑最大4 cm，最小0.5 cm，其中有蒂486枚，亞蒂294枚，廣基586枚。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及手術方法：所有患者簽署知情同意書，術前1周停用阿司匹林或抗血小板聚集的藥物及抗凝藥物，檢測血常規及凝血功能，高血壓患者行降壓治療，血糖高者用藥物控制至9 mmol/L以下。術前1 d進食流質，檢查當日早晨禁食，作好腸道準備。內鏡下根據息肉大小和形態采取不同的方法行息肉高頻電治療：息肉直徑在0.5 cm以下、扁平，采用高頻電凝除；直徑0.5～4.0 cm的息肉，采用圈套器一次或多次圈套行電凝電切或行EMR術切除；單純電凝者不需金屬夾處理，電凝電切術創面較深、較大或術中有出血者用金屬夾進行局部創面處理，確認無出血、穿孔后結束操作、退鏡。

1.2.2 術后觀察及處理：所有患者術后監測生命體征、腹部體征及有無便血，疑有遲發出血者及時行再次腸鏡明確，并行鏡下止血。術后1周內無黑便和便血，視為無遲發性出血[2]。

2 結 果

883例患者中行高頻電凝電切者521例，其中有461例使用金屬夾。術后發生遲發性出血19例，占2.15%，發生時間為術后8～38 h，表現為鮮血便，出血量約50～400 mL，均為使用過金屬夾者，發現便血后立即行急診內鏡，鏡下見活動性出血15例，血凝塊覆蓋4例，均再次給內鏡下金屬夾封閉創面，出血停止，創面完全夾閉，術后未再發生出血，無1例開腹手術。金屬夾與創面關系：金屬夾一側臂嵌入創面3例，過早脫落4例，位置不當、未封閉創面5例，金屬夾尾部刺入其旁另一息肉創面1例，有蒂息肉術后蒂部回縮使金屬夾松脫6例。

3 討 論

結腸息肉是一種常見病、多發病，部分類型的息肉如腺瘤型息肉具有較高的癌變率，因此一般主張對息肉進行內鏡下切除，目前采用的消化內鏡下高頻電凝電切息肉的療效已得到廣泛認可[3]。這一治療方法最常見的并發癥是出血，包括切除后即刻出血及術后1周內發生的遲發出血。據報道很多因素均會增加息肉切除術后出血的危險，但這類并發癥發生的病機并不是很清楚[4]。金屬夾因其可封閉創面，夾閉血管而起到治療及預防出血的作用。其機制：①帶蒂息肉電切后可能因電流量調節不當或電凝不足或存在機械切割而致出血，金屬夾能直接夾閉創面出血處血管，起到止血并預防再出血的作用。②超過1 cm的山田Ⅱ型息肉或廣基息肉行黏膜切除術后創面會相對較大，容易發生創面即刻出血或滲血，金屬夾可完全縫合、封閉創面，從而達到止血并防止繼發出血的作用。目前，金屬夾已在結腸息肉內鏡下電凝電切術中廣泛使用，金屬夾聯合高頻電凝電切術治療消化道息肉可降低術中術后出血的發生率[5]。本組19例結腸息肉內鏡下高頻電切術后遲發出血均發生在金屬夾使用后，分析原因有：①金屬夾選擇不當，90°金屬夾兩臂間縫隙較大，蒂細的息肉術后一段時間水腫消退后發生滑脫；②未完全封閉創面或血管，甚至一側臂刺入創面，造成對創面新的損傷，并發出血的患者行急診腸鏡時發現一例患者屬于此種情況，腸蠕動時金屬夾直接刺激創面而致滲血，腸蠕動停止時滲血也停止；③創面相距較近，金屬夾尾部對相鄰處創面直接造成損傷。以上情況多發生在金屬夾使用不熟練的內鏡操作人員或助手進行內鏡操作時，并發出血者由有經驗者進行再次結腸鏡檢，發現出血后再次行金屬夾止血后均獲成功，有效止血。因此，我們總結金屬夾的正確使用需注意以下幾點：①合理選用不同類型的金屬夾。②金屬夾夾閉息肉蒂部時，與息肉蒂部的角度盡量垂直，且金屬夾張開要達到最大，否則不能牢固夾閉息肉蒂部，無法阻斷息肉血供。③金屬夾的使用數目要足以使息肉變紫。④廣基息肉切除術后創面，金屬夾張開后，位置要準確置于創面邊緣，并盡量使用旋轉法及吸引法，以保證完全夾閉創面無裸露。⑤密集息肉需灼情分次切除，避免創面間金屬夾相互影響。⑥嚴格按內鏡下手術授權安排術者，年輕醫師要在上級醫師指導下開展工作，完成一定數量的病例后方可獨立進行操作。

[1] 何鋒,曹泮懸,周繼勇,等.大腸內鏡下檢查和治療并發癥的防治[J].腫瘤防治研究,2012,39(3):341-342.

[2] 宋雯,趙梁,朱萍,等.腸息肉發生發展與診治研究新進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(9):876-879.

[3] 胥賓芬,陳世耀,鐘谷平.金屬夾鉗夾聯合高頻電凝切除術治療消化道息肉的療效分析[J].中國臨床醫學,2012,19(4):371-373.

[4] 冒雨虹,溫曉持,李嶺.金屬鈦夾在腸道廣基良性病變黏膜切除術中的應用價值[J].蘇州大學學報(醫學版),2012,32(2):281-282.

[5] 陳文廣,陳仕學,葉秀香.內鏡下結腸亞蒂寬基息肉切除中金屬夾和注射針的應用分析[J]. 現代醫院,2012,12(3):47-48.

R735.3+<4 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">4 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）10-0171-014 文獻標識碼：B

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