急性心肌梗死合并上消化道出血的臨床治療

劉衛山

（遂平縣人民醫院重癥醫學科，河南省 駐馬店 463100）

急性心肌梗死合并上消化道出血的臨床治療

劉衛山

（遂平縣人民醫院重癥醫學科，河南省 駐馬店 463100）

目的探討急性心肌梗死合并上消化道出血的臨床特點、發病原因及治療對策。方法2009年8月至2012年10月我院收治的急性心肌梗死合并上消化道出血患者26例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果26例患者經過積極治療，有4例患者因出血量較大而發生不可逆性心源性、失血性休克，最終死亡；另有2例患者因多臟器衰竭而死亡，病死率為23.08%，其余20例患者全部康復出院。結論急性心肌梗死合并上消化道出血患者病情危重并且病因復雜，患者大多存在諸多危險因素，病死率較高，因此，患者一旦確診要采取有效措施進行止血，積極預防并發癥，改善患者微循環，降低病死率。

急性心肌梗死；上消化道出血；臨床治療

急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈急性、持續性的缺血缺氧所導致的心肌壞死，表現為劇烈的、持續的胸骨后疼痛，及時休息和藥物治療不能完全緩解，且伴有血清心肌酶活性增高和進行性心電圖變化，急性心肌梗死容易引起嚴重的心律失常、心源性休克以及心力衰竭等并發癥[1]，常常危及患者的生命。臨床上心肌梗死合并上消化道出血較少見，兩種病癥合并時可引起病情的進一步復雜、惡化甚至死亡，并且由于部分患者的臨床癥狀不典型，容易被忽視，故病死率較高。本文對我院收治的26例急性心肌梗死合并上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特征、發病機制以及有效的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年8月至2012年10月收治的急性心肌梗死合并上消化道出血患者26例，其中男性17例，女性9例；年齡56～81歲，平均年齡69.4歲。15例患者既往有反復性的上腹部疼痛不適，并且曾行胃鏡檢查：十二支腸潰瘍4例，胃潰瘍6例，慢性淺表性胃炎5例；11例患者既往有上消化道出血史。26例患者中有高血壓病者9例，高血壓、糖尿病12例，高血壓、冠心病8例，高血壓、糖尿病及冠心病14例，糖尿病者7例，有慢性阻塞性肺疾病者10例，有腦梗死病史者5例，肥胖癥患者13例，有長期吸煙史者15例，有長期飲酒史者17例，長期口服阿司匹林的患者有19例。

1.2 臨床表現

26患者入院時，有13例患者有胸骨后壓榨樣疼痛，9例患者上腹部疼痛，發生左心衰竭7例，心源性休克4例，據發病時間最短為2 h，最長為34 h。心肌梗死部位：下壁梗死7例，廣泛前壁梗死11例，下壁加正后壁梗死5例，下壁加前壁梗死3例。所有患者在入院后檢查血小板、血紅蛋白以及凝血均表現正常，上消化道出血發生在入院后的1 h～5 d，患者的出血量在200～1600 mL。

1.3 診斷標準

①急性心肌梗死的診斷依據是反復的胸痛病史、患者具有典型的臨床體征和癥狀、血清酶活性升高并且伴有進行性的心電圖改變；②患者上腹脹痛，惡心嘔吐及柏油樣便，患者伴有血紅蛋白量急劇下降或失血性休克等臨床表現，大便隱血經檢驗顯陽性，診斷為上消化道出血；③所有患者既往無血液病史且排除消化道以外的出血因素。

1.4 治療方法

在明確診斷后積極治療高血壓、糖尿病、冠心病等原發病，患者絕對的臥床休息，給氧，同時密切監測患者的病情變化，疏導患者的不良情緒，使其保持平和的心態面對疾病，以免增加心臟負擔。對于急性心肌梗死一般的治療原則是針對患者具體病情及時恰當的對癥處理，減輕患者的心臟負荷，并積極預防各種并發癥[2]；合并上消化道出血的患者應采取有效措施進行止血處理，必要時可以讓患者口服胃黏膜保護劑，抑制胃酸的分泌。口服凝血酶、云南白藥等局部止血藥物可以到達很好的止血效果（注意一般不用全身止血藥物），在治療的同時要注意保護胃黏膜屏障，糾正水電解質紊亂，擴充血容量，使患者的有效血容量能夠盡快恢復，要預防失血性休克的發生。飲食上，合并上消化道出血的患者必須嚴格執行禁食水，出血量較小的患者可以適當進食流質食物。有肺部感染者，使用抗生素進行抗感染治療。

2 結 果

26例患者經過積極的對癥處理，其中4例患者因出血量較大而發生不可逆性心源性、失血性休克，最終死亡；另有2例患者因多臟器衰竭而死亡。本組病例中死亡患者6例，病死率為23.08%，其余20例患者全部救治成功，逐漸康復出院。

3 討 論

3.1 急性心肌梗死合并上消化道出血的發病原因：①患者長期吸煙、飲酒會對上消化道黏膜產生很大的損害，據研究資料顯示，隨著人們年齡的增長，其發生各種消化道并發癥的概率也會隨之增加。此外，老年人隨著年齡的增長，機體免疫力下降，各臟器器官開始萎縮，血管的彈性也在下降，發生出血時較難止血，再加上患者代謝及清除體內殘留物的能力降低，若長期口服非甾體類抗炎藥，藥物停留在肝腎的時間較長，會對肝腎功能損傷較大。本組資料顯示，長期服藥的患者在發生潰瘍出血后的血紅蛋白值要明顯低于未服藥的患者[3]。②老年患者心理承受能力較低，發生急性心肌梗死患者會產生心理壓力，情緒上變得十分緊張、恐懼、焦慮，而長期的反復性的疼痛容易引起患者的交感神經變得興奮，進而增加體內的兒茶酚胺類物質的分泌，容易引起消化道血管發生缺血、痙攣等，導致出血的發生。③老年患者各種高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病較多，全身的重要器官儲備功能不足，心功能降低、心搏出量減少，容易引起各組織細胞的缺血缺氧性壞死，消化道功能容易發生紊亂而引發出血。④急性的胃黏膜病變是引起上消化道出血的主要原因，急性心肌梗死患者發生心源性休克時，會引起胃黏膜的血管發生痙攣，使其發生缺血，導致能量異常代謝，這樣引起胃黏膜的上皮細胞發生脫落，最終糜爛、潰瘍、壞死，產生急性的胃黏膜出血。

3.2 急性心肌梗死合并上消化道出血的治療：臨床上治療急性心肌梗死常常以抗凝、溶栓、抗血小板聚集等作為主要的治療手段，但是患者一旦并發上消化道感染則使得急性心肌梗死的常規治療受到限制，此外，患者合并上消化道出血時應采取局部止血處理，以免引起血小板聚集，增加患者的血液黏稠度。因此，對于急性心肌梗死合并上消化道出血患者應兼顧兩種病情，爭取做到早發現、早診斷、早治療，提高患者的預后。老年患者多伴有各種原發病，當出現不明原因的惡心、嘔吐、腹瀉時應想到有可能是急性心肌梗死，及時做好心肌酶和心電圖檢查，及早確診積極對癥處理，以免耽誤最佳治療時機。而對于急性心肌梗死患者若出現情緒上的焦慮、煩躁、抑郁，持續性的腹痛等臨床癥狀時，應警惕上消化道出血的發生，一旦確診要及早給予洛賽克等胃黏膜保護劑，可采用云南白藥、凝血酶等有效的止血藥進行局部止血，以便及時改善患者的心肌缺血，控制并減小患者的梗死面積，這樣才能有效的穩定患者的病情，降低患者的病死率[4]。針對急性心肌梗死合并上消化道出血病情的復雜性和特殊性，在臨床治療上要注意保護胃黏膜，抑制胃酸的分泌，采用局部止血，以防破壞患者的凝血機制，引起梗死面積的擴大而加重病情。此外，在治療過程中，應密切監測患者的病情變化，積極預防心律失常、心力衰竭等并發癥，注意保護患者的其他臟器免受損害，對于有貧血的患者可以分次、少量輸血，提高對患者的治療效果。總之，臨床上要提高對急性心肌梗死患者的重視，注意保護患者胃黏膜組織，在積極預防其常見的并發癥以外，要警惕上消化道出血等少見的并發癥，爭取做到早預防、早發現、早診斷、早處理，提高臨床治愈率。

[1] 馮敏.急性心肌梗死并上消化道出血2臨床體會[J].中國社區醫師,2010,12(16):173.

[2] 盛麗華.急性心肌梗死并發上消化道出血的治療體會[J].中國醫藥指南,2013,11(1):214-215.

[3] 吳靈橋.急性心肌梗死合并上消化道出血6例臨床分析[J].中國藥業,2009,18(17):69.

[4] 冀元元.非ST段抬高型心肌梗死患者的臨床聯合用藥治療體會[J].當代醫學,2013,19(1):136-137.

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