30例羊水栓塞的誘因及防治體會

黃 鵬 黃 寨 秦文波 陸 政 莫祖聰

（廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科二區，南寧 530021）

30例羊水栓塞的誘因及防治體會

黃 鵬 黃 寨 秦文波 陸 政 莫祖聰

（廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科二區，南寧 530021）

目的 探討羊水栓塞的誘因及防治體會。方法 對2010年1月—2014年4月我院收治的30例羊水栓塞患者的病歷資料進行回顧性分析。結果 治愈26例、死亡4例，病死率13.33%。結論 重視羊水栓塞的發病誘因，一旦診斷為羊水栓塞，應立即啟動搶救程序。

羊水栓塞；誘因；防治

羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎衰竭或猝死的嚴重分娩并發癥[1]。AFE是產科患者少見但十分嚴重的并發癥之一，發病率為4/10萬～6/10萬，發生在足月妊娠時，產婦病死率＞80%，是導致產婦死亡的主要原因之一[2]。筆者對我院2010年1月—2014年4月收治的30例AFE患者的病歷資料進行回顧性分析。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年4月我院重癥醫學科二區經臨床及血涂片確診的AFE患者30例，發生在產前5例、產時21例、產后4例；分娩孕周35+3～41+3周；年齡19～42歲；初產婦11例、經產婦19例；單胎27例、雙胎3例；早產5例、足月產25例；使用催產素(包括引產、催產和產后)20例；高齡產婦9例；前置胎盤2例，胎膜早破16例(包括4例人工破膜)；剖宮產術21例。

1.2 診斷標準 患者既往體健，無心臟病史。①典型臨床表現：突然發生的不能解釋的呼吸困難、嗆咳、胸悶、寒戰、發紺、低血壓、休克、心跳驟停等癥狀。②產后出血，血不凝，同時實驗室DIC指標陽性[纖維蛋白原(FIB)＜1.5 g/L，3 P實驗陽性，血小板進行性下降＜100×109/L，或外周血涂片可見破碎紅細胞]。③腔靜脈血或心臟內找到羊水成分。④尸檢確診。遲發型羊水栓塞指分娩后＞2 h發病，具有典型臨床癥狀者。患者具有典型臨床表現及上述任何一項。

1.3 臨床表現 19例AFE患者發病時首先出現煩躁、寒戰、咳嗽、呼吸困難、發紺、惡心、嘔吐等癥狀，急性肺水腫、右心衰時出現咳吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失；7例患者后期出現DIC，表現為大量陰道、手術切口流血不止，失血性休克；15例患者首發癥狀為陰道大量不凝血，血涂片確診5例，1例患者尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。

2 治療與轉歸

2.1 治療方法 一旦診斷為羊水栓塞，立即保持呼吸道通暢，面罩吸氧或氣管插管正壓給氧，并予過敏治療、改善肺動脈高壓、抗休克治療、升壓、糾正酸中毒、糾正心衰、抗凝、補充凝血因子、預防腎功能衰竭、預防感染等對癥支持治療，及時終止妊娠，必要時子宮切除。若患者早期出現急性腎功能損害及少尿時，及時行床邊靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療。

2.2 轉歸 30例AFE患者中治愈26例，死亡4例，病死率13.33%。

3 討論

羊水進入母體血循環，可通過阻塞肺小血管，使機體發生變態反應和凝血機制異常而引起一系列病理生理變化，如肺動脈高壓、過敏性休克、DIC、急性腎功能衰竭等。AFE絕大多數于胎兒娩出后1 h內發病，部分在臨產后、胎兒娩出前發病，個別在胎兒娩出1 h后發病，未正式進入產程而發病者較為少見，具有發病突然、難預防、難治療等特點，是產科較為嚴重的并發癥之一，嚴重威脅分娩婦女的生理和心理健康，醫務人員必須高度重視。

目前，AFE在臨床上仍主要依靠典型的臨床表現和相應的輔助檢查協助診斷，缺少統一的臨床診斷標準，確診往往要依據死后尸檢。如患者有胎膜早破、人工破膜及縮宮素引產或加強宮縮等誘發因素，在臨產前、產時或產后出現咳嗆、發紺或蒼白、出血甚或休克，則應首先考慮AFE，應邊檢查、邊搶救，分秒必爭，寧可過度診斷，也不能忽略任何一個可能是羊水栓塞的患者，決不可等檢查結果出來后再予以治療。

筆者對AFE患者的預防、診斷及治療體會如下。①重視羊水栓塞的誘因：加強宣教，告知多次人流、高齡產及多產的危害；合理使用縮宮素，嚴格掌握剖宮產指征；加強產前及產時監護；防止羊水及其有形物質進入母體血液循環是預防羊水栓塞發生的關鍵[3]。②一旦診斷為AFE，應立即啟動搶救程序。a.抗過敏：氫化可的松200～300 mg靜脈滴注或地塞米松20～40 mg靜脈推注以抗過敏、穩定溶酶體、保護細胞。b.面罩吸氧，必要時及早行氣管插管呼吸機正壓通氣，以改善肺泡供氧及全身各臟器供氧，預防肺水腫。c.解除肺動脈高壓：氨茶堿250 mg、罌粟堿30～90 mg靜脈推注，可直接作用于平滑肌，緩解肌張力，降低肺動脈壓力。d.擴充血容量：休克時存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發心力衰竭。有條件者最好使用PICCO，邊監測心臟負荷邊補充血容量，及時糾正內環境失衡；若患者休克癥狀急驟且嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者，可選用血管活性藥物以保證重要臟器血供。e.針對DIC高凝階段，早期使用肝素治療，24 h用量 ＜200 mg，用藥過程中監測凝血功能，若肝素過量有出血傾向時，魚精蛋白1 mg對抗1 mg肝素。如發生在胎兒娩出后，要注意產后大出血，根據病情慎用肝素，最安全的措施是在給予肝素的基礎上輸新鮮血、纖維蛋白原、血小板懸液等，補充凝血因子，預防產后出血不凝。f.預防心力衰竭：西地蘭0.2～0.4 mg緩慢靜脈推注，以增強心肌收縮力。g.防治多器官損傷：休克后期如血壓已回升，循環血量已補足而出現少尿者，可選用甘露醇、速尿等進行利尿治療，若患者已出現急性腎功能損害及少尿，及時行床邊CVVH治療。h.預防感染：宜選用腎毒性小的廣譜抗生素。③及時終止妊娠：第一產程發病則及時行剖宮產，第二產程發病則行陰道助產，必要時行子宮切除。④提高產科技術，防止不恰當的宮腔操作，防止過度擠壓宮腔，防止子宮及產道的損傷，注意剖宮產及人工破膜的一些細節性操作。

[1] 樂杰．婦產科學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2008：208．

[2] 鄒麗穎，范玲．羊水栓塞診治進展[J]．中國實用婦科與產科雜志，2011，27(2)：151-153．

[3] 陳艷，龔小倩．羊水栓塞21例臨床分析[J]．中國婦幼保健，2008，23(18)：2516．

1672-7185（2014）19-0050-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.032

2014-07-23）

R714.46

A