急性冠脈綜合征的急診處理

四川省岳池縣人民醫院，四川 岳池 638300

急性冠脈綜合征的急診處理

王漢蛟何舉名蔣明勇

四川省岳池縣人民醫院，四川 岳池 638300

急性冠脈綜合征是導致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。目前急性冠脈綜合征的治療包括藥物治療、介入治療和冠脈旁路移植術。隨著醫學的發展，臨床對急性冠脈綜合征的早期診斷和治療也在不斷的完善和發展，本文對急性冠脈綜合征的急診處理作一綜述。

急性冠脈綜合征；診斷；治療；護理

心血管疾病多數發病急、病情重，急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是最常見的心血管疾病之一，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成、血管痙攣導致急性或亞急性心肌缺血為病理基礎的一組臨床綜合征[1]。臨床分型主要包括：不穩定型心絞痛(UA)、S-T段抬高性心肌梗死(STEMI)和非S-T段抬高性心肌梗死(NSTEMI)[2]。多數患者伴有高血壓、冠心病和糖尿病病史，臨床表現為胸骨后疼痛，壓榨感、壓迫感、緊縮感，持續較長時間[3]。急性冠脈綜合征發病急，病情重，年輕化趨勢明顯，早期鑒別診斷并干預治療對預后具有重要意義。本研究對急性冠脈綜合征急診處理做一綜述。

1 急性冠脈綜合征基本概念及處理原則

1.1 臨床表現

1.1.1 早期表現 既往伴心絞痛的患者，發病時心絞痛加重，發病時間一般超過半小時，含服硝酸甘油不能緩解[4]；重度心絞痛急性發作，常常由過度勞累或酗酒引起；發作時間較長可伴有惡心、嘔吐等表現。

1.1.2 典型表現 多數患者發作時表現為典型的胸骨后疼痛，壓榨感、緊縮感、壓迫感，患者表現出煩躁不安、出冷汗，持續時間較長，含硝酸甘油不能緩解[8]。

1.1.3 不典型表現 不典型患者易誤診，急診醫生需要注意的是，對于超過40歲的患者，出現無明顯原因的面色蒼白、血壓下降、大汗淋漓、脈搏細弱等表現，需要考慮ACS的可能[6]。多數ACS患者無明顯的體征，重癥患者可出現皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞及肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。

1.2 發病機制 動脈粥樣硬化斑塊破裂是ACS發病的共同機制[7]。斑塊破裂的主要機制包括單核巨噬細胞或肥大細胞分泌的蛋白酶(例如膠原酶、凝膠酶、基質溶解酶等)消化纖維帽[8]；動脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；斑塊內T淋巴細胞通過合成γ-干擾素抑制平滑肌細胞分泌間質膠原，使斑塊纖維帽變薄；冠脈內壓力升高、血管痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴張所產生的剪切力以及斑塊滋養血管破裂，誘發與正常管壁交界處的斑塊破裂[9]；ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成及凝血系統激活的標志物增高[9]。

1.3 診斷

1.3.1 心電圖[11]

1.3.1.1 STEMI ①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現；②寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現；③T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。

1.3.1.2 NSTEMI ST-T波動態變化是NSTEMI最有診斷價值的心電圖表現。

初始心電圖正常或臨界改變，不能排除NSTEMI的可能性；患者出現癥狀時應再次記錄心電圖，且與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態變化。

1.3.2 超聲心動圖 AMI及嚴重心肌缺血時可見室壁節段性運動異常。同時有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等。

1.3.3 其它影像學檢查 放射性核素檢查，MRI等可輔助檢查。

1.4 處理原則[12]持續心電監測，及時發現和處理心律失常；維持血液動力學穩定；盡快給予再灌注治療，使閉塞的血管迅速再通；降低心肌耗氧量，保護缺血心肌。

2 急診處理

2.1 院前急救

2.1.1 硝酸甘油 硝酸甘油是治療缺血性胸部疼痛的急救鎮痛藥物，可以擴張冠狀動脈、外周動靜脈，快速緩解胸前區疼痛[13]。對于缺血性胸部不適患者每3～5min舌下含服3個劑量硝酸甘油，直至疼痛緩解，或達到低血壓限制。復發性缺血患者，最初24小時應該靜脈滴注硝酸鹽。硝酸甘油靜滴的指征：ST段抬高，心肌梗死患者伴持續胸部疼痛、控制高血壓[14]。對于低血壓患者(收縮壓<90mmHg)、極度心動過速(>100bpm)或心動過緩(<50bpm)患者不宜使用硝酸甘油[15]。下壁心肌梗死伴右心室受累者也謹慎使用硝酸甘油。

2.1.2 吸氧 明顯肺部充血或者血氧飽和度<90%者給予氧氣吸入，也可在急性冠脈綜合征治療最初6小時內補充氧氣[16]。盡管有研究表明心肌梗死患者補充氧氣對搶救效果無顯著影響，但對肺功能不穩定患者及血氧不足患者提供短期裨益。

2.1.3 心理安撫 多數急性冠脈綜合征患者心理負擔較重，交感神經系統興奮，心肌耗氧量增加[17]。情緒波動還能引起冠脈痙攣，加重心肌缺血、缺氧，引起心絞痛和心律失常。在搶救過程中，首先安撫患者情緒，營造一個舒適、安靜的環境，說話輕柔，告知患者及家屬搶救過程中的注意事項，使患者做好心理準備，在平和的心理環境下進行治療。

2.1.4 12導聯心電圖 12導聯心電圖是對急性心肌缺血關鍵診斷依據，可幫助早期診斷急性心肌梗死，由于快速簡便，在搶救時已常規使用。

2.1.5 阿司匹林 有研究表明，早期服用阿司匹林可以降低急性冠脈綜合征患者死亡率[18]。因此建議，對疑似急性冠脈綜合征患者，及時給予非腸溶阿司匹林，除外阿司匹林患者。阿斯匹林是一種快速抗血小板藥物，減少溶栓治療后再梗死和復發缺血的出現。一項研究表明單獨使用阿司匹林對缺血性患者具有減少死亡的效果，對不穩定心絞痛患者也有效[19]。建議服用標準劑量，160～325mg，咀嚼較吞咽更易快速吸收。

2.1.6 嗎啡 對于持續性疼痛且硝酸甘油治療無效可選用嗎啡。嗎啡可有效減少心室前負荷及需氧要求[20]。嗎啡對肺血管充血合并急性冠脈綜合癥患者也有效。

2.1.7 溶栓治療 臨床試驗表明，12h內發作且無禁忌癥的急性心肌梗死首選再灌注治療[21]，時間越短，收益越大，對于癥狀發作1h內給予再灌注治療，可降低死亡率50%[22]。溶栓治療是一種可選擇的再灌注治療，尤其對于急性心肌梗死，急診醫生應及早對符合條件患者進行溶栓治療。最佳溶栓時間為在到達急診室30min內，以減少心肌缺血造成的損害。對于癥狀發作時間>12h，或ST段壓低，此時不建議患者溶栓治療[23]。超過12h，但如果持續存在胸痛且多個鄰近分支導聯ST段抬高>1mm時，也可考慮溶栓治療。對于癥狀發作前12h，心電圖顯示心肌梗死跡象，排除禁忌癥后可使用溶栓治療。

2.1.8 介入治療 經皮冠脈介入治療是最常用的冠脈血管成形術。對于心肌早梗死、合并腦卒中患者，冠脈介入治療效果優于溶栓治療[24]。介入治療需要醫療機構有一定的儀器設備并具有相應的熟練操作的醫務人員，并不是所有醫療機構都可以對急性冠脈綜合征患者開展介入治療。對于ST段抬高的心肌梗死，癥狀發作時間<12h，大于3h的患者，首選經皮冠脈介入[25]；對于溶栓治療禁忌的患者也首選經皮冠脈介入治療；對于癥狀發作時間≤3h，尚無明確結論哪種方法更有效。

2.2 護理

2.2.1 病情觀察 入院時即嚴密觀察胸痛情況，胸痛常發生在心前區、胸骨后、左肩前部、頸部，表現為壓榨性疼痛，同時伴有恐懼感、瀕死感。觀察患者有無心律異常、心源性休克、心力衰竭等并發癥發生。即刻給予心肌酶譜、肌鈣蛋白檢查，持續心電監護，監測生命體征，觀察動態ECG，出現異常變化，及時報告醫生并協助處理。溶栓患者觀察再灌注損傷的情況。

2.2.2 心理干預 由于患者起病急，加上劇烈的疼痛，使患者產生緊張、恐懼、焦慮的心理，因此護理人員要告知患者放松情緒的重要性，絕對臥床，讓患者和家屬做好心理準備，耐心疏導，并針對不同患者及家庭進行個體化護理干預，以利于疾病的康復。

2.2.3 飲食與通便 以清淡、易消化飲食為主，多食富含纖維素、維生素、優質蛋白的食物。在保證供給每日所需的熱量和營養的基礎上，限制鈉鹽的攝入，少食多餐，減少心臟負擔，嚴禁煙酒。保持大便通暢并記錄大便量和質，大便不易排出者，可使用緩瀉劑，但使用過程中，不能引起腸劇烈蠕動，防止引起負壓過高，加重心臟負荷[26]。

2.2.4 用藥護理 急性冠脈綜合征患者大多使用擴血管藥物、抗心律失常藥物、抗凝藥物，部分患者多種藥物合用，因此應注意藥物配伍，尤其對于靜脈輸注藥物，準確把握劑量，并監測心率、血壓，避免短時間內患者出現心率和血壓變化。使用胺碘酮抵抗心律失常者，盡量選擇上肢靜脈。

3 總結

急性冠脈綜合征患者心肌存活量與血管閉塞時間有關，因此治療時間對于預后具有重要意義。早期搶救可以有效緩解患者病情，降低死亡率，但臨床表現多樣，有些表現與非冠心病相似，給臨床診斷增加難度。很多醫院在急救的處理上有很多不足的地方，需要專業人士根據循證醫學，治療指南施行急救醫療，對急救人員的技術水平提出更高的要求。筆者體會到醫務人員應加強急性冠脈綜合征的急救處理知識學習和技能訓練，提高綜合素質，為快速有效的救治提供保障。

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