心血管急癥救治（4）寬QRS波心動過速的診斷和處理（續3）

朱俊

專題筆談

心血管急癥救治（4）寬QRS波心動過速的診斷和處理（續3）

朱俊

寬QRS波心動過速是臨床經常遇到的心律失常，在診斷治療中有一定的挑戰性。本文從急診處理的角度出發，提出重視患者的血液動力學狀況和基礎心臟病，將診斷與治療結合起來的思路。同時就如何進一步提高對寬QRS波心動過速的診斷水平給出了建議。

寬QRS波心動過速；急診處理；心電圖

寬QRS波心動過速的診斷和鑒別診斷是個老話題。國內外很多著名學者在這方面做了大量的研究，提出了不少有價值的診斷方法。但迄今為止，尚沒有一種無創性的方法可以稱得上是金標準，每一種方法都有一定的缺陷，會在某些特殊情況下失去正確診斷的價值。

在寬QRS波心動過速的鑒別診斷中，除心內電生理外，大多數都集中于使用體表心電圖。這一方法簡單，但卻不能完全解決問題。在臨床實踐中，需要立即處理寬QRS波心動過速的醫生多數不是電生理專業的醫生，甚至不是心血管病專科醫生，其中不乏很多基層醫院的醫務人員。因此，如何從患者的病情和處理出發，是寬QRS波心動過速診斷處理流程的一種不同的思路。本文從急診處理的角度，談一下有關寬QRS波心動過速的整體診斷和處理思路。

寬QRS波心動過速是高級心肺復蘇中的一個重要內容。從本世紀初制定的第一份國際心肺復蘇指南開始，在處理各種心律失常的理念上有了一個明顯的變化，即急性處理一切從病情的角度出發，不糾結診斷中的一些細節和程序。在某些情況下，甚至不需要進一步明確診斷，就必須開始治療，否則，將貽誤搶救時機，造成不可挽回的損失。

在討論具體處理步驟之前，有一個基本的情況必須了解。過去幾十年的臨床和流行病學觀察證實，寬QRS波心動過速中約80%是室性心動過速（室速）[1]。基于這一基本認識，才有了以下的處理原則。

面對一個正在發作心動過速的患者，任何醫務人員首先要做的幾件事是相同的[2]：判斷是否需要心肺復蘇、吸氧、實施心電監測。雖然從心電監測上就可以初步判斷是否為寬QRS波心動過速，但此時還不是做12導聯心電圖的時機。下一步是急性心律失常處理的一個非常重要的步驟，即判斷患者的血液動力學狀態。此時需要立即明確，患者的心動過速是否造成了血液動力學不穩定。不穩定的判斷標準為是否有意識障礙，是否有低血壓或休克，是否有缺血性胸痛，是否有心力衰竭。如果具備上述任何一項，則不應再做任何診斷學的努力而需要立即搶救治療，采取的措施應該是電復律。對雙相波除顫器可以使用最大電量（200 J）進行復律。由于QRS波的畸形，此時能否行同步電復律要根據情況確定。如果由于心率太快，QRS波十分寬大畸形，一般同步困難，就不要勉強同步，允許非同步電復律，只是要做好放電后變為心室顫動的準備，進而再次最大電量電復律。如果初步搶救效果不好，患者出現暈厥等明顯意識障礙，則要按心肺復蘇進行處理。以上是一個較為典型的不需完全明確心律失常性質就立即進入搶救治療的例子。

如果患者血液動力學相對穩定，此時可以進行兩方面的診斷工作。第一是病史采集和體檢。當然，患者的情況還是比較危急的，因此病史和體檢也應盡量簡單，集中于有關心動過速的相關內容。病史采集主要是兩點：既往心臟病史和心動過速發作史。注意詢問是否有器質性心臟病，特別是有無心肌梗死和心力衰竭病史。在既往發作方面，詢問是否有類似發作，若有，患者是否能提供診斷、處理的信息，以及本次發作的時間和誘發因素。體檢仍主要集中于是否有前述血液動力學不穩定的征象。第二是描記12導聯心電圖，進行心電圖的鑒別。盡管使用心電圖鑒別寬QRS波心動過速有很多方法，但對任何醫務人員，此時的鑒別要點首先是判斷有無室房分離。若有，則可以肯定為室速。若無，則以“寬QRS波心動過速”作為診斷進行處理。事實上，除非有根據說明是室上性快速心律失常，否則原則上都是按室速處理。在當今的各種指南中，只要求非心血管病專業的醫生鑒別診斷到這一步，下一步就是處理了，這是為了使處理更加簡單并有時效性，避免因長時間閱圖鑒別而造成治療的延誤。處理措施包括電復律和藥物。由于患者此時一般意識清醒，所以行電復律前必須使用藥物進行鎮靜，并進行同步電復律治療。根據不同情使用電量。一般來講，由于血液動力學相對穩定，所以電復律的成功率高，需要的電量也較低，一般可從雙相波100 J開始，無效則可加量。也可以首先使用藥物，首選推薦的藥物包括胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。由于我國目前只有胺碘酮，所以幾乎沒有什么其他選擇的余地。以上這種處理方法的根據是顯而易見的，電復律可以用于所有持續性快速心律失常，推薦三種藥物都是廣譜抗心律失常藥，即使其中有少部分室上性心動過速，治療也可能有效。關于利多卡因，除了療效不十分理想外，也是考慮該藥抗心律失常譜較窄，不適于室性心律失常以外的種類。因此除了少數以缺血為誘因的明確的室速可作為二線用藥外，一般不使用利多卡因。

此時還有一個兼有治療和鑒別診斷的方法，即腺苷彈丸式靜脈注射。由于腺苷的半衰期短和強大的房室交界區專一抑制，在治療和診斷中幾乎可以立竿見影。如果是室上性心動過速，6～12 mg的腺苷快速靜注可以立即終止發作。對房性心動過速或心房撲動，腺苷沒有終止作用，但由于對交界區的抑制，可以使心室率暫時性減慢，顯露出P波或F波，從而明確診斷。對室性心動過速，腺苷一般沒有任何作用，若原來沒有室房分離，有可能因逆傳的室房阻滯而出現短暫的室房分離現象。這一方法也存在一些問題：有些心動過速終止了但仍然無法明確診斷，部分患者可出現嚴重的副作用，無法鑒別多形性寬QRS波心動過速，我國藥源困難。因此在我國急診臨床實踐中，這一方法應用不多。雖然我國有報道三磷酸腺苷也可起到同樣的作用，但因該藥在我國沒有批準用于心動過速的適應證，因此，臨床實際應用受到法規方面的限制。

如果患者出現了寬QRS波心動過速的反復發作，形成所謂室性心律失常風暴，則需要進行多方面的檢查，包括各種實驗室化驗、超聲心動圖，必要時需要進行冠狀動脈造影，以解決由于缺血所致的惡性心律失常。這些是試圖從病因和誘因方面進一步解決問題。搶救方面，可以考慮抗心律失常藥的聯合治療，特別是胺碘酮與β受體阻滯劑的聯合治療。血液動力學不穩定者可能需要考慮主動脈內球囊反搏，甚至體外膜肺氧合（ECMO）。

在急診情況下，當然可請心血管專業醫生會診。但在具備初步診治能力的基礎上，任何急診醫生都可以進一步了解寬QRS波心動過速的機制，臨床和心電圖特征，掌握更多的鑒別診斷方法。

首先可了解寬QRS波心動過速的基本發生機制。作為規整的寬QRS波心動過速，室上性心律失常主要包括各種快速心律失常伴束支阻滯，旁路前傳的心動過速（心房撲動、逆傳型室上性心動過速、馬海氏束前傳的心動過速等），另外就是單形室速。不規整的寬QRS波心動過速有心房顫動，不等比例下傳的心房撲動伴束支阻滯或旁路前傳，以及多形性室速。這兩大類型中，不規整者的診斷困難相對較少，只要仔細閱圖，特別是相對較長的心電圖描記或監測，總是能夠找到心房顫動、房撲的痕跡。而規整單形的心動過速有時困難較多。鑒于前面說到的80%左右的寬QRS波心動過速都是室速，所以在診斷時，除非有很強的室上性心動過速的證據，否則不可輕易排除室速。

病史方面，除前面提到的心肌梗死和心力衰竭病史外，可供用于鑒別的內容不多。比較有價值的病史是既往心肌梗死。凡是心肌梗死在前，寬QRS波心動過速在后者，幾乎全部是室速。體檢中注意有無開炮音等提示室房不同步的征象，但臨床上實際應用價值并不大。

心電圖有很多鑒別寬QRS波心動過速的方法，但至今為止，最有價值的，仍是與室房分離有關的征象。在Brugada的四步法[3]中的第三步就是尋找室房分離。除了完全室房分離外，還應包括心室奪獲、室房不等比例傳導和融合波。這些都強烈提示室速。如果具備食管心電圖的設備，在能夠耐受的患者中，可以更明確地看到室房分離。

至于心率高低和發作時RR間期的變異，雖在流行病學調查中有些意義，但實踐中很少在具體患者的診斷中發揮作用。

用心電圖圖形來進行診斷是迄今為止方法最多，也是最令人感興趣的，但遺憾的是幾乎沒有哪一種方法能過做到完全準確。總結起來，大致有電軸分析、胸前導聯同向性、是否符合典型束支阻滯圖形等。經過多個學者的總結，根據心電圖圖形分析總結出Brugada四步法、Steurer三步法、Vereckei方案（新四步法）和Vereckei aVR單導聯分析法[4]。這些方法在多數情況下是有意義的，但都有一些無法克服的缺陷。筆者認為，從實用者的角度出發，無人區電軸，胸前導聯同向性（尤其是負性同向性）比較有用。學會看典型束支阻滯，有助于除外室上性心律失常伴束支阻滯（須除外左室特發室速和右室流出道室速）。在連續分析的方法中，可以使用自己熟悉的方法。作為急診醫生若為新學者，建議學會aVR單導聯法。這一方法綜合了異常起始向量和除極方向，前幾步十分簡單，只是最后一步（Vi/Vt小于1）做起來要費一些時間。如果能多掌握幾種方法，當然會使診斷正確率提高，但也會出現前后矛盾的結果。在使用心電圖進行分析的時候，切記不可脫離臨床，不可忽視患者當時的情況。千萬不要因長時間測量心電圖或討論而耽誤了緊急處理。

多形性寬QRS波心動過速中，比較有挑戰性的是心房顫動伴差異性傳導，心房顫動伴旁路前傳與多形室速的鑒別。持續發作的多形性寬QRS波心動過速少有血液動力學穩定者，包括房顫旁路前傳和各種多形室速，符合前述按照“寬QRS波心動過速”的診斷進行緊急的原則（電復律）。若為非持續性發作，一般不影響血液動力學，可以有較多的時間進行分析。心房顫動伴差異性傳導，除了長間歇后易出現的特點外，第一個異常QRS波常無固定聯率間期和固定的QRS波形態，差異性傳導的心率一般不會有過快的頻率。伴旁路前傳者，應注意尋找符合δ波的特征。這的確需要不斷學習和實踐而積累經驗。這一起始δ波極少在V5、V6導聯呈負向。如果肯定為多形室速，一定要注意鑒別是尖端扭轉性室速還是一般多形室速，鑒別的要點是測量QT間期[5]。伴有QT延長者，特別是有間歇依賴現象者為尖端扭轉性室速，處理原則上與一般多形室速有明顯不同。

在寬QRS波心動過速的臨床處理中，要從患者的具體情況出發，掌握血液動力學狀態第一原則，注重器質性心臟病的病史，注意尋找室房分離。在心電圖中，進一步掌握電軸，同向，束支阻滯的特點，學會aVR單導聯分析，將極大地提高急診臨床實踐中寬QRS波心動過速的診斷能力。

[1] Stewart RB, Bardy GH, Green NL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergency therapy. Ann Intern Med, 1986, 104: 766-771

[2] Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2010, 122: S720-S767

[3] Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRD comples. Circulation, 1991, 83: 1649-1659.

[4] Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhytm, 2008, 5: 89-98

[5] 中華醫學會心血管病學分會心律失常學組, 中華心血管病雜志編輯委員會, 中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會. 獲得性長QT間期綜合征的防治建議. 中華心血管病雜志, 2010, 38: 961-969.

—— 待續 ——

2014-02-07）

（助理編輯：許菁）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 急重癥中心

朱俊 教授 博士研究生導師 主要從事內科急重癥救治研究 Email：junzhuld@hotmail.com

文獻標識碼：C 文章編號：1000-3614（2014）02-0084-003 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.002