變應性鼻炎患者軀體癥狀及心理紊亂相關性研究進展*

陳 晟 郭盛楠 張 勇 南一楠 趙吉平△

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029）

變應性鼻炎（AR）又稱過敏性鼻炎，是一種常見疾病［1］，全球大概有 10%～25%的人飽受其困擾［2］。我國“變應性鼻炎診斷和治療指南”（2009）將其定義為：機體接觸變應原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性炎性疾?。?］。分為間歇性和持續性兩類，主要癥狀為噴嚏、流清水樣涕、鼻塞、鼻癢，可伴有眼癢、流淚、結膜充血等眼部癥狀。AR較之幾十年前臨床癥狀發生更為頻繁、復雜、嚴重，并給患者的日常生活質量帶來更大的損害［4］。其發病率的不斷攀升，引起社會越來越多的關注，同時對該病的研究也逐漸深入和細化。閱讀近幾年關于研究AR的文獻，發現有諸多新因素的產生對本病的發生及發展產生著影響，包括生活和環境的改變、新的變應原的產生、社會心理因素的影響等［5］。筆者著重從心理因素方面，探討AR患者軀體癥狀與心理紊亂的相關性。

1 AR流行病學研究

1.1 流行趨勢 AR在全球的發病率近20年呈急劇上升趨勢，患病人數保守估計已超過5億，不同地域分布不同，其中亞太為1.5億，北美與歐洲、印巴及周邊均為 1億，中南美洲為 7500萬，非洲為 3000萬［6］，這一數字在中國的保守估計為4000萬［7］。目前全球的發病率為 22.7%，歐洲的發病率為 16.9%～28.5%［8］，亞洲的發病率成人為 10%～30%，兒童為 10%～46%［9］，我國的發病率為8%～21.4%［10］，AR的發病率在中國也呈顯著上升趨勢［9］。AR的發病率在不同年齡、性別、地區中存在一定差異，從幼年期開始隨著年齡增加，發病率逐漸上升，至17～18歲時達高峰，50歲之后逐漸減少。AR的發病率在12歲以前男性比女性高，至20～30歲時女性比男性高，40歲之后發病率無明顯性別差異。由于AR的發病與過敏原密切相關，因此在空氣污染嚴重的地區，AR的發病率高于其他地區［9］。按照以前的AR疾病分型，AR患者中季節性與常年性兩型所占比例分別為20%和40%，另余40%為常年性合并季節性發作［9］。對中國11個主要省會城市進行的流行病學調查顯示，AR最常見的癥狀為噴嚏，約91.1%出現該癥狀，其后依次為流涕64.5%、鼻癢64.3%、鼻堵57.7%、眼部癥狀 43.1%、咽喉部癥狀 42.5%［10］。

1.2 相應負擔 雖然AR并非嚴重致命性疾病，但影響患者的健康和生活質量，如再發生藥物反應和各種并發癥更是雪上加霜，且診療費用昂貴，所以AR不僅是個醫療問題，還是個社會問題［11］。（1）伴發疾病。流行病學調查顯示10%～40%的AR患者合并有哮喘，還可引起許多其他重要疾病，如中耳炎和睡眠障礙等［12］。AR已被世界衛生組織（WHO）列為支氣管哮喘的高危指標［13］，并提出“同一氣道，同一疾病”［14］的觀點，明確了AR與哮喘的相關性，指出如果AR未能得到有效治療，將會出現支氣管哮喘并發癥?，F有的研究也顯示，AR患者中支氣管哮喘的發病率比無AR者高4～6倍［15］。（2）精神和經濟負擔。任何軀體疾病都可引起患者一定程度的心理反應，但反應的嚴重程度、持續時間的長短依疾病的性質、個體特點和社會支持程度等方面的不同而異［16］。已有的研究表明AR患者較常人更傾向于獨處、更關心自己的身體狀況以及更差的應對外界壓力和心理調節的能力。同時，AR的診療費用昂貴，美國每年因治療AR產生的費用高達55～77億美元［9］，沉重的經濟負擔從另一方面加重了患者的精神負擔。

2 AR軀體癥狀及心理紊亂的關系

現代醫學已經認識到，AR是一種身心疾病，盡管并不危及生命，但鼻部癥狀的反復發作，嚴重地影響了患者的生活質量和工作效率，甚至導致焦慮、抑郁等一系列精神心理疾患；同時這些心理紊亂會導致機體的免疫系統失調，在AR患者的軀體癥狀與心理問題之間形成了一種惡性循環［17］。

2.1 AR患者常伴有心理紊亂 （1）國外相關研究。1996年Goodwin等人在對3032名成年人為期1年的社區抽樣調查中發現，干草熱患者中伴發恐慌癥的幾率是常模的1.8倍［18］。2004年Derebery等對15000名農戶進行調查隨訪，其中3831人被診斷有鼻炎發作癥狀，這些患者中伴有焦慮或抑郁的比例分別是9.3%和17.2%［19］。2011年 Randy等人對收錄在 PubMed以及PsycINFO中經過篩選的，針對AR與焦慮等不良情緒之間關系的報道做了回顧性研究，結果顯示在全部受試者中，AR癥狀與焦慮及抑郁之間有相關性的受試者比例分別為99.9%和97.1%［20］。Tonelli等的研究顯示鼻內免疫激發褐色挪威鼠致敏，可使其出現焦慮樣行為和與鼠群間交往減少的表現，從動物實驗的角度為AR與精神心理紊亂的相關性提供了依據［21］。眾多的研究提示我們，AR患者抑郁、焦慮和睡眠紊亂較一般人群高，甚至過敏可能成為自殺的危險因素之一［22］。（2）國內相關研究。我國關于AR患者精神心理的研究報道在近10余年不斷增多。現有的研究已初步證實，AR患者的心理健康程度差于我國常人的狀況。研究顯示，青春期早期是否罹患AR與成年后發展為重度抑郁密切相關［23］。重度鼻炎組受試者的生活質量受到嚴重影響，其中以總體健康、情感職能和社會功能等維度生活質量下降最為明顯［24］?？孪嫉葘?55例AR患者進行生活質量（SF-36）、艾森克人格測驗（EPQ）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）調查，并對影響因素進行多元逐步回歸分析。研究表明，AR患者SAS得分明顯高于全國常模，說明AR患者總體上有焦慮傾向［17］。錫琳等曾對我國377例AR患者進行癥狀自評量表（SCL-90）精神心理評估，結果顯示該人群中心理健康狀態不佳者占10%；亞健康狀態者占13%；良好者占77%，表現在軀體化癥狀、強迫癥狀、焦慮、敵對以及精神病性上與我國常模存在差異［25］。薛金梅等亦采用（SCL-90）對97例AR患者的心理健康狀況進行調查分析，結果顯示與AR患者有關的心理因素主要為軀體癥狀、強迫癥狀、人際關系、焦慮和抑郁5個方面［16］。AR癥狀常常引出心理沖突和矛盾，調查資料表明，至少有2/3的AR患者為其臨床用藥及癥狀控制而焦慮［26］；另一項對北京地區194例AR患者SDS、SAS評分的調查顯示，AR患者中合并抑郁情緒者占40.72%，合并焦慮情緒者占12.37%［13］。武靜采用艾森克人格問卷（EPQ）對AR患者的人格特征進行了研究。該問卷由精神質（P）、內外向（E）、神經質（N）、掩飾性（Lie）等4個量表組成。對63例AR患者的研究顯示，其神經質N維度的得分高于全國常模，由于N維度反映情緒的穩定性，研究提示AR患者可能具有焦慮、擔心、郁郁不樂、憂心忡忡等情感特征，可能出現強烈的情緒反應或不理智行為［27］。

2.2 心理紊亂會導致或加重AR患者軀體癥狀 心理研究表明，當人的情緒過分焦慮、抑郁、精神緊張、過度煩惱，大腦和內分泌系統就會發生紊亂，神經會釋放有害物質，機體免疫力失衡致使過敏病加重。現代研究證實，精神心理的異常變化是導致AR發生和加重的原因之一。AR的發生與外界刺激密切相關。外界刺激因素存在于生活、工作、娛樂環境中，可分為兩類。第1類是通過檢測可以發現但又無法避免的有形刺激因素，如空氣中的粉塵、塵螨、花粉等過敏原；第2類即現代人所面對的生活壓力。生活壓力無形可查卻又嚴重影響機體免疫力，由此引發的情緒變動，暗中不斷削弱機體的抵抗力，當機體再次遇到空氣中的花粉、粉塵或者溫度的變化時，癥狀反復發作。機體的鼻炎癥狀和情緒障礙反復出現，彼此影響，最終發展成持續性的AR［28］。Wright認為心理壓力就像是“社會污染物”一樣，能“呼吸”進入體內，擾亂及破壞與炎癥相關的許多生理通路［29］。一項研究將家庭成員嚴重的疾病或死亡，父母或個人關系中的沖突作為生活中有壓力的事件，結果表明變應性疾病的發生與壓力的生活相關［30］。在一項針對AR患者心理狀況調查分析的研究中顯示，隨著年齡的增大，特別是50歲以上的患者，軀體化癥狀尤為明顯，這可能與老年人對疾病的耐受力下降有關［16］。而文化程度越高，表現為心理障礙越嚴重，分析可能是文化程度越高，對AR疾病影響其工作的程度考慮越多，對治愈或控制的有效性的可能性持懷疑者增多。焦慮和抑郁是與變應性疾病關系最為密切的兩類心理因素［31］。研究發現抑郁、焦慮等不良情緒可以導致自主神經功能紊亂，從而引起全身多系統的功能性改變。如果患者的抑郁、焦慮情緒沒有及時被發現，將導致功能性疾患的久治不愈，大大加重患者的精神負擔和經濟負擔。另外，患者對軀體疾病治療的依從性下降，嚴重影響慢性軀體疾病的康復。多個大樣本研究顯示，焦慮、抑郁在變應性疾病患者中發病率高，且抑郁患者的AR患病率高［32］。Ryden等認為性格與AR的發生有關，易怒而很少理性控制情緒的人發病機率高［33］。已發現緊張、焦慮的心理活動對變應性疾病有不利的影響。在實驗方面，一項精神神經內分泌學方面的研究發現，引發焦慮的聲音刺激AR患者后，隨著焦慮水平的升高，皮膚點刺試驗（SPT）風團直徑也隨之增大，而未受刺激的AR患者SPT風團直徑無明顯改變［34］。Keita等研究顯示慢性焦慮影響接受口服免疫接種小鼠的體內免疫反應［35］。聲刺激使小鼠處于焦慮緊張狀態，鼠AR模型的肺泡灌洗液中白細胞的數量比未刺激組中的高，嗜酸性粒細胞趨化因子的水平也明顯增加［36］。P物質已證實在促發氣道炎癥性疾病中發揮重要作用，應激緊張狀態下P物質大量釋放會促發并加重炎癥反應。有研究用聲刺激使小鼠處于緊張狀態，在AR鼠模型的下呼吸道迷走神經感覺神經元中發現有大量P物質的表達［37］。

3 相關機理研究

精神心理學研究發現，AR患者血液中的IgE高水平可能是精神心理紊亂的致病因素之一，SPT的風團等級即過敏反應強弱與很多精神心理的異常表現如抑郁、性格內向等呈正相關；已有的心理神經免疫學和藥物遺傳學研究提示變態反應直接影響中樞神經系統的生化反應，變態反應過程釋放白細胞介素（IL）直接作用于中樞神經系統引發疲勞和抑郁感受，如IL-1β產生過多可引起易疲、注意力不集中、食欲下降、抑郁、嗜睡和日?；顒拥呐d趣喪失等；遲發反應中在鼻分泌物中IL-1β的水平也與過敏癥狀相關聯；另有文獻報道AR的癥狀會嚴重影響患者的睡眠［38-39］、認知功能［40-41］、從而間接的影響其精神心理。

AR主要的免疫病理學特征是組織中大量表達Th2型因子的細胞浸潤［42］。焦慮、緊張的情緒引起機體神經免疫體系失調，使Th2型的免疫反應占主導地位，加重變應性炎癥反應。有研究證明，嚴重的焦慮會導致IL-6的生成， 并加重AR患者癥狀［34］；Wright等認為Th1/Th2型之間的失衡是心理壓力導致變應性疾病的主要原因，其他的可能機制還包括氧化應激途徑、糖皮質激素抵抗、消化道環境失調、基因環境相互作用等［29］。在慢性壓力緊張狀態下，機體內的糖皮質激素含量增加。糖皮質激素可刺激產生IL-4，抑制IL-2及IgE抗體生成；應激緊張情緒下，體內釋放大量兒茶酚胺類激素，也能影響變應性疾病。去甲腎上腺素通過β-腎上腺受體抑制IL-2、干擾素-γ和IL-12，并刺激IL-6和IL-10生成。去甲腎上腺素使IL-4含量增高，從而刺激IgE的大量釋放［43］；另有研究認為精神因素會導致人體在心理應激狀態下發生下丘腦-垂體-腎上腺軸的亢進反應，從而導致軀體的不適［34］。

4 結 語

AR現已成為全球性常見病，疾病的模式正發生改變，新的致病因素不斷產生。AR患者的心理因素與疾病的發生發展密切相關，因而對患者心理狀態的關注應該越來越受到醫務者的重視。有報道表明，歐美國家有較大比例的AR患者未得到最需要的治療［44-45］；在今后的科研臨床工作中，應進一步研究AR患者更頻繁的伴發抑郁和焦慮等心理紊亂的原因，以及對患者心理紊亂的干預是否會對AR軀體癥狀產生影響，等等。目前，AR患者的心理評估尚未進入耳鼻咽喉頭頸外科醫生的診療常規，對此問題的忽視可能限制整體療效的提高［25］。對AR治療的療效評價應采用更有針對性的生活質量評估來測評，以檢測治療的有效性和安全性。一些防治措施的實施也應綜合考慮AR患者精神心理等因素，在新的醫學模式下，尋求更為完善的治療評估體系，更全面地改善AR患者的生活質量。

［1］Kawase Manabu，He Fang，Kubota Akim，et al.Effect of fermented milk prepared with two probiotic strains on Japanese cedar pollinosis in a double-blind placebo-controlled clinical study［J］.International Journal of Food Microbiology，2009，128（3）：429-434.

［2］Benin LM，Mason CJ，Friedman O，et al.Extensive fractionation and identiifcation of proteins within nasal lavagel fuids from allergic rhinitis and asthmatic chronic rhinosniusitis patients［J］.Jounra lof Separation Science，2009，32 （1）：44-56.

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指南（2009年，武夷山）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：977-978.

［4］鄧玉琴，陶澤璋.變應性疾病與心理因素的關系［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，33（2）：81-83.

［5］Mosges R，Klimek L.Today′s allergic rhinitis patients are different：new factors that may play a role［J］.Allergy，2007，62（9）：969-975.

［6］張羅，韓德民.解讀2008年新版變應性鼻炎及其對哮喘的影響［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（7）：552-557.

［7］于薇薇，郭華，邢志敏，等.成人過敏性鼻炎危險因素病例—對照研究［J］.環境與健康雜志，2006，23（5）：387-389.

［8］J.Bousquet，N.Khaltaev，A.A.Cruz，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma（ARIA） 2008［J］.Allergy，2008，63（suppl.86）：8-160.

［9］徐佩茹，李敏.過敏性鼻炎的診斷與治療新進展［J］.臨床兒科雜志，2007，25（1）：4-7.

［10］韓德民，張羅，黃丹，等.我國11個城市變應性鼻炎自報患病率調查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（5）：378-384.

［11］殷明德.變應性鼻炎：全球性健康問題［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（5）：195.

［12］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al.Allergie rhinitis and its impact on asthma （ARIA）2008 update （in collaboration with the World Health Organization，GA2LEN and Aller-Gen） ［J］.Allergy，2008：63Suppl 86：8-160.

［13］韓德民.變應性鼻炎［M］.北京：人民衛生出版社，2007：21.

［14］楊樹華.過敏性鼻炎與哮喘的相關性［J］.中外健康文摘，2007，4（2）：153-154.

［15］朱紅.截鼽湯對過敏性鼻炎大鼠鼻粘膜EOS及血清IFN-γ含量影響的實驗研究［D］.咸陽：陜西中醫學院，2007.

［16］薛金梅，趙長青，常麗萍，等.變應性鼻炎患者的心理因素分析［J］.中國藥物與臨床，2010，10（8）：866-867.

［17］柯霞，錢迪，朱麗敏，等.變應性鼻炎患者生存質量及個性特征分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（5）：202.

［18］Goodwin RD.Self-reported hay fever and panic attacks in the community［J］.Ann Allergy，2002，88：556-559.

［19］Derebery J，Meltzer E，Nathan RA，et al.Rhinitis symptoms and comorbidities in the United States：burden of rhinitis in America survey［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139：198-205.

［20］Randy A，Sansone MD and Lori A.Sansone， MD.Allergic Rhinitis： Relationships with Anxiety and Mood Syndromes［J］.Innov Clin Neurosci，2011，8（7）：12-17.

［21］Leonardo H.Tonelli，Morgan Katz，Colleen E， et al.Allergic rhinitis induces anxiety-like behavior and altered social interaction in rodents［J］.Brain， Behavior and Immunity，2009，23：784-793.

［22］Poatolache TT，Komarow H，Tonelli LH.Allergy a risk lector for suicide［J］.Curr Treat Options Neurol，2008，10：363-376.

［23］Chen， M.-H.，et al.Allergic rhinitis in adolescence increases the risk of depression in later life：A nationwide populationbased prospective cohort study［J］.Journal of Affective Disorders（2012），http：//dx.doi.org/10.1016/j.jad，2012.07.011

［24］劉光輝，祝戎飛，王忠喜，等.變應性鼻炎患者生活質量調查［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（12）：541-543.

［25］錫琳，韓德民，呂曉飛，等.變應性鼻炎患者的心理學特點及影響因素分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：982-985.

［26］殷明德.變應性鼻炎與支氣管哮喘相互關系新概念［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（2）：65-66.

［27］武靜.變應性鼻炎患者的人格特征及醫療對策［J］.職業與健康，2011，27（19）：2214-2215.

［28］譚程，王燕平，王朋，等.從情志變化試論過敏性鼻炎的針灸取穴思路［J］.廣州中醫藥大學學報，2011，28（3）：317-319.

［29］Wright RJ，Cohen RT，Cohen S.The impact of stress on the development and expression of atopy［J］.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2005，5（1）：23-29.

［30］Kilpelainen M，Koskenvuo M.Stress life events promote the manifestation of asthma and atopic disease［J］.Clip Exp All，2002，32（21）：256-263.

［31］Adrienne Stauder，Monika Kovacs.Anxiety Symptoms in Allergic Patients： Identification and Risk Factors［J］.Psychosomatic Medicine，2003，65：816-823.

［32］Timonen M， Jukelainen J，Silvennoinen-Kassinen S， et al.Association between skin test diagnosed atopy and professionally diagnosed depression；a Northern Finland 1966 Birth Cohort study［J］.Biol Psychiatry，2002，52：349-355.

［33］Ryden O，Andersson M，Andersson B.Personality：a vulnerability factor in rhinitis［J］.Psychol Health Med，2007，12（3）：328-333.

［34］Kiecolt-Glaser JK，Heffner KL，Glaser R，et al.How stress and anxiety can alter immediate and late phase skin responses in allergic rhinitis［J］.Psychoneuroendocrinology，2009，24：670-680.

［35］Keita AV，Stertman L，Sun YQ，et al.Effects of chronic stress on the immune response to oral human serum albumin-conjugated starch microparticles in rats［J］.J Neuroimmunol，2007，183（1-2）：33-42.

［36］Joachim RA，Sagach V，Quarcoo D，et al.Effect of stress on eotaxin and expression of adhesion molecules in a murine model of allergic airway inflammation［J］.J Neuroimmunol，2007，182（1-2）：55-62.

［37］Joachim RA，Cifuentes LB，Sagach Y，et al.Stress induces substance Pinvagal sensory neurons innervating the mouse airways［J］.C1in Exp Allergy，2006，36（8）：1001-1010.

［38］Fang BJ，Tonelli LH，Soriano J，et al.Disturbed sleep： linking allergic rhinitis，mood and suicidal behavior［J］.Front Biosci（Schol Ed），2010，2：30-46.

［39］Leger D，Annesi-Maesano I，Carat F，et al.Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep：an unexplored area［J］.Arch Intern Med，2006，166：1744-1748.

［40］Kremer B，den Hartog HM，Jolles J.Relationship between allergic rhinitis，disturbed cognitive functions and psychological well-being［J］.Clin Exp Allergy，2002，32：1310-1315.

［41］Wilken JA，Berkowitz R，Kane R.Decrements in vigilance and cognitive functioning associated with ragweed-induced allergic rhinitis［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2002，89：372-380.

［42］張羅，韓德民.關注變應性鼻炎［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（1）：1-2.

［43］Marshall GD.Internal and external environmental influences in allergic diseases［J］.J Am Osteopath Assoc，2004，104（5）：1-6.

［44］Eli O.Meltzer.Allergic rhinitis：The impact of discordant perspectives of patient and Physician on treatment Decisions［J］.Clin Ther，2007，29：1428-1440.

［45］Adrienne Stauder，Mónika kovács.Anxiety symptoms in allergic patients： identification and risk factors［J］.Psychosomatic Medicine，2003，65：816-823.